کلینیک شنوایی سنجی

اساسا اگر يك سمعک چیست با يك ورودي تك ميكروفونه باشد، وقتي نويز و سيگنال در زمان يكسان و فركانس يكساني اتفاق بيفتد، براي جدا شدن آنها هيچ راه شناخته شده‌اي وجود ندارد.

اصولا با افزايش وضوح گفتار در نويز تنها با يك ورودي منفرد بر اين اساس كار مي‌كند كه سيگنال و نويز داراي اجزاي متفاوت در فركانس يا زمان، به وسيله پردازش سيگنال قابل تفكيك هستند،‌ ولي توسط فرد كه کاربرد سمعک برای افراد کم شنوا قابل تشخيص نيستند. به نظر مي‌آيد اين مشابه يك هدف قابل دستيابي به خصوص براي افراد يا كم شنوايي شديد و عميق است؛ زيرا اين افراد توانايي تفكيك فركانسي و زماني‌شان بسيار كم شده است.

وقتي كه نويز به يك محدوده فركانسي باريكي منحصر شده باشد، تك ميكروفنه ي كاهش نويز مي‌تواند به يك افزايش قابل توجه در وضوح گفتار منجر شده. چندين راه وجود دارد براي اجرا تك ميكروفونه جهت كاهش نويز، اما بيشتر سيستم‌ها به طور متنوعي از هر دو تا wiener filtering يا spectral subtraction استفاده مي كنند، و اساس آنها همانطور كه در ادامه مي آيد خواهد بود.

يك wiener يك براي تشخيص است كه بهره در هر فركانس به يك مسير ويژه SNR در آن فركانس بستگي دارد. به طور خاص بهره مساوي است با توان سيگنال تصميم بر مجموع توان سيگنال و نويز .

آن مي تواند در صورت رياضي نشان داده شود كه به همه شكل هاي به تجسم درآيد، و اميدي شكل موج كه خروجي ايجاد مي كند مشابه سيگنال (بدون نويز) در ورودي است. گارانتی سمعک مسئله اي كه باايجاد چنين ي بديهي است، چور مي توانيم بهره را محاسبه كنيم هنگامي كه نويز زمينه باز شناختان (آگاهي ها) درباره قدرت سيگنال در هر فركانس جلوگيري مي كند؟ همه ما مي دانيم توان آن براي سيگنال به علاوه نويز وجود دارد به دليل  چيزي است كه تك ميكروفنه ما برداشت مي كند

اگرچه آرايش‌هاي دايركشنال ثابت و تطبيقي به طور جدا از هم در اين قسمت بیماری های گوش داخلی بررسي شدند، به وسيله استفاده كردن از خروجي‌هاي 2 تا يا بيشتر آرايش‌هاي ثابت به طوري كه ورودي‌ها از يك آرايش تطبيقي باشند، آنها مي‌توانند ادغام شوند.

عملكرد به طور كلي نسبت به عملكرد هر دو آرايش به تنهايي، تقريبا براي سيگنال‌ها و jammerها در موقعيت بدون بازآوايي بالاتر است. فرايند تطبيق بعيد است كه هر تقويت اضافي را در موقعيت پرانعكاس فراهم كند كه سيگنال و نويز را و يا نويز،‌دورتر از فاصله بحراني قرار گرفته‌اند (فاصله‌اي كه سطح صداي مستقيم مساوي است با سطح صداي پرانعكاس). وقتي SNR خوب است، فرايند تطبيق مي‌تواند SNR را كاهش دهد. اگر تطابق در حضور گفتار اتفاق بيفتد.

2-7- تك ميكرفونه جهت كاهش نويز:

افزايش وضوح گفتار (وقتي كه تنها يك ميكروفن سمعک چیست سيگنال و نويز را دريافت كرده است) يك مشكل بسيار سخت‌تري است. همانطور كه levitt با بينش كامل گفته است: دانسته‌هاي ما از اين مسئله بسيار محدود است، ما نه‌تنها در پيدا كردن يك راه حل شكست خورده‌ايم بلكه ما حتي نمي‌دانيم آيا افزايش وضوح گفتار در حضور نويز با هر ميزان قابل توجه، ممكن است تك ميكروفونه براي كاهش نويز در بخش 7-3-6 معرفي شده است.

در آن بخش ما گفتيم، ينگ مي‌تواند براي كاهش بهره در هر ناحيه فركانسي (جايي كه نسبت سيگنال به نويز ضعيف باشد) استفاده شود.

براي سيستم‌هاي noise-reduction مرسوم است كه SNR را افزايش دهند، وقتي كه سطوح سيگنال و نويز به طور معيني توسط يك اندازه‌گيري‌كننده سطح صدا اندازه‌گيري شده است.

شكل 12-6 يك مثال است براي وقتي كه SNR در خروجي خيلي بزرگتر از SNR در ورودي فراهم شود. به جز در انواع سمعک ها مواردي كه نويز خيلي محصور در باند سفيد باند (در مقايسه با گفتار) اين افزايش SNRها هر افزايشي در وضوح گفتار را ايجاد نكرده است.

برای غلبه بر این مشکل باید فرکانس های ضعیف تر گفتار و جایی که کم شنوایی وجود دارد بیشتر تقویت شود معمولاَ (high frequency) سمعک فوناک ها در فراهم ساختن مقادیر متفاوت بهره در فرکانس های مختلف بسیار خوب عمل می کنند. زمانی طولانی انتخاب سمعک شامل تجویز ابتدایی و تطبیق میزان بهره فراهم شده در هر فرکانس بود. این مسئله با انتخاب یک مدل مناسب سمعک و تغییر tone control بدست می آید.

1.1.2 کاهش محدوده پویایی:

 همانطور که در بالا اشاره شد صداهای آهسته تنها با تقویت شدن قابل شنیدن می شوند، متاسفانه، این کار مناسبی نیست که همه ی صداها را به میزانی مشابه آنچه لازم است  قیمت سمعک تا یک صوت آهسته قابل شنیدن شود، تقویت کنیم. در فردی با افت حسی-عصبی، سطح ناراحت شنیداری به میزان کمی تغییر می کند، در مقابل آستانه های شنوایی به میزان بیشتری افت  پیدا می کند. در حقیقت، در افت ملایم و بعضی افت های متوسط با وجود اینکه آستانه های شنوایی بیشتر از dB 50 افزایش می یابد، افزایش خیلی کمی در LDL بوجود می آید، در نتیجه، محدوده پویایی در گوش با افت حسی-عصبی کمتر از این مقدار در یک فرد نرمال است.

مشکل کاهش محدوده پویایی به صورت مصور در شکل 1.2 نشان داده شده است. در Norm شنوایی نرمال (a) محدوده وسیعی از صداهای محیط بین آستانه شنوایی و بالاترین سطح راحت شنیداری قرار می گیرد. در Sam، سطح صداهای محیط  فراتر از محدوده پویایی است. قسمت (b) آنچه را بدون تقویت اتفاق می افتد نشان می دهد: صداهای ضعیف تا متوسط شنیده نمی شوند. قسمت (c) نشان می دهد که چه اتفاقی می افتد هنگامی که تقویت کافی انجام شده تا صداهای ضعیف قابل شنیدن شوند: حالا صداهای متوسط به شدید بیش از حد بلند شده اند. اگر صداهای محیط بین محدوده پویایی Sam قرار نگیرد، سمعک اینترتون باید صداهای ضعیف را نسبت به صداهای بلند بیشتر تقویت کند. نظیر کردن سطح وسیع محدوده پویایی به یک سطح کوچکتر در خروجی سمعک تراکم گفته می شود. در واقع متراکم کننده (کمپرسور) چیزی بیشتر از یک تقویت کننده نیست که به صورت خودکار وقتی صدا بلند می شود عملکرد خود را متوقف می کند.

پاسخ چيزي است كه توان سيگنال بايد تخمين زده باشد وقتي كه سيگنال درخواستي يك گفتار از تاثیر سمعک بر شنوایی طرف تك گوينده باشد، دامنه گفتار در طريقه نامشخصي بالا و پايين ربان دار مي شود همچنين اسپكترم فركانسي در يك طريقه مشخصي تغيير مي كند و اين مشخصات مي تواند براي ايجاد آشكارگر Speech/ non speech استفاده شود. اگر ما بتوانيم طيف تواني ( ميانگين بالاي برخي تقدم زماني كوتاه و بلند) نويز را وقتي  كه گفتاري وجود ندارد  و همچنين گفتار به علاوه نويز را تخمين بزنيم. سپس ما مي توانيم اولين اين ثانيه مرا كم كنيم ناتوان گفتار را به تنهايي تخمين بزنيم. 

شكل 7.9 بلوك دياگرام يك وانيري را نشان داده كه در اين مطالب هم استفاده شده به وسيله يك سيگنال كه SNR را در هر فركانس منعكس مي كند كنترل شده است. 

يك سيستم كاهنده طبيعي به وسيله استفاده از سمعک كاستن بزرگي ( به عبارتي دانه) اسپكترام نويز از بزرگي اسپكترام گفتار به علاوه نويز كاهنئده اگر هر دو بزرگي ها به دقت شناسايي شود آنوقت تفاوت به تنها بزرگي اسپكترام گفتار خواهند بود. مسئله مشهود با اين سيستم تعيين اسكپترام نويز هست چون ميكروفن تركيب گفتار و نويز را دريافت مي كند. 

يك راه حل اين است كه اسكپترام نويز كنوني را با ميانگين گيري از اسپكترام نويزي كه درصد لحظه قبل وجود داشته تخمين بزنيم. دقيقا مثل واينري البته ما تنها در صورتي مي توانيم اسكپترام قبلي را اندازه گيري كنيم كه بدانيم كه نويز مستقلا وجود دارد. 

در نتيجه، سيستم كاهنده طبيعي ( اسپكرتال) به يكاشكارگر وجود و يا عدم وجود گفتار احتياج دارد ،همانطور كه در شكل 7.10نشان داده شده.تنها دامنه هاي گفتار به علاوه ي سيگنال نويز به وسيله پردازش اصلاح شده اند. هيچ راه شناخته شده اي براي تخمين اينكه چه فاز گفتاري  به تنهايي بايد باشد وجود ندارد بنابراين تبديل فوريه معكوس معمولا در فاز اصلي گفتار به اضافه ي درمان قطعی وزوز گوش نويز استفاده مي شود . اگر فرايند كاهنده به طور كاملي كار كند دامنه اسكپترام خروجي مساوي است با دامنه اسكپترام گفتاري تنها اما فاز اسكترام چيز خراب نشده وسيله نويز از بين مي برد اين به طور معكوس روي كيفيت گفتار اثري مي گذارد اما ممكن است بهتر باشد تا هيچ نويزي از بين نرود. 

تغييرات تشريح كه ممكن است زمينه ساز تغييرات دريافتي نسبتاً كم اما فقدان سلولي انبوهي تغيير پذير،كاهش در سيناپس ها،در موش ها،تعداد سلول هاي طرح ريزي شده ي هسته ي حوني و هسته هاي كامپلكس زيتوني فوقاني به كاليكولوس هاي تحتاني با افزايش سن كاهش مي يابد(Frising.2001).

((خلاصه))

پيرگوشی همانند سن متوسط آمريكايي ها نياز به افزايش توجه به شكل تخصصي دارد.بيشتر اشكال وابسته به سن در انحطاط حوني كه تعيين كننده است،مفهوم شايع اين است كه انحطاط3 جزئ اصلي(اعضاي كورتي-نوار عروقي و نورون هاي آوران)مي تواند ايجاد كننده براي بيشتر كاهش شنوايي ها باشدكه يك تشخيص دارند.يكي از راه حل هاي اجزاي تشكيل دهندهي چارچوب توسط SChuknetويكي از سزاواري هاي جلوتر آزمايش در انسان ها و حيوانات هست تصوري كه اين اجزا مي توانند مستقلاًنابود انتخاب سمعک كنند وبنابراين مستقلاًمنجر به كاهش شنوايي شوند.اشخاص مختلف ممكن است در خطر از دست دادن شنوايي خاصي باشند زيرا تغييرات در يكي از اجزاي تشكيل دهنده ،مطابق با جبران اثرشان،محيطشان واثر متقابل بين آنان. در سال هاي آينده،آن اهميت تعيين عامل هاي خطر براي پيرگوشي وبراي آگاه كردن وحمايت كردن از اين اشخاص در خطر انواع خاصي از آسيب شناسي مي باشد. بعضي از مردم ممكن است داشته باشنديك نياز ويژه براي محافظت شنوايي يا دوري كنند از صداي كاري محيط.بعضي ممكن است براي خطرات كم شنوايي همانند عوارض تنش بالا يا ديگر اختلالات عروق قلبي را نام برد. اگر چه جلوگيري و درمان پيرگوشي هنوز عملي نمي باشد.داروشناسي همانند ضد اكسنده ها،رشد عاملها يا داروهايي كه بالا مي برند گردش خون را ممكن است اثرات را بهبود دهند. شنوايي شناسان ممكن است مكرراًبه تعيين بيماري هايي كه شيوه ي خاصي دارند يا خاص سمعک زیمنس مي باشند مفيد باشند.

وابستگي سن به تغييرات شنوايي مركزي

اثبات اينكه وابستگي سني با تغييرات شنوايي جدا مي باشد (ظاهراً بازتاب كننده ي حدود تغييرات نيست)

بازيابي به وسيله ي احساس شنوايي در بحث هاي نوين و بحث هاي قديمي در حداقل شنوايي در انسان.در ميان اين قبيل بحث هاي قديمي ، معيوب ساختن ادراك سخن در صدا گزارش شده است.اين نقص ممكن است وابسته به كاهش دقيل زماني مي باشد،همانند تعيين با فاصله ي نهايي بازيابي مي شود.(زمان سكوت)در تن ها ويا صدا.در نبود تشريح ارزيابي ،عيوب ادراك گفتار مستقيماًبايد مطرح شوندتا بي اثباتي براي يك اثر مركزي(خالص)روشن شود.

شكلي كه جلوتر مورد بحث قرار گرفت،ما مي دانيم كه شنوايي طبيعي اساس بهترین برند سمعک در اديوگرام مي باشدكه ممكن است از فقدان نورون هاي آوران وسيعي چشم پوشي شود همانند آنچه ايجاد مي شود در پيرگوشي عصبي ،پيرامون وضعيتي كه مي تواند به تخريب درك گفتار سوق دهد.

در اولين مشاهده ها،كاهش صحت زماني در موضوع هاي قديمي يافت مي شود،يك شرايطي كه عمومابه ًپيرامون كاهش نوروني وابسته باشد،احتمالاًيك منشاٌمركزي كلي ظاهر مي شود.به هر حال ،جديداً آزمايشات نشان داده است كه انواع سمعک ها كاهش فشار خطي در حون مي تواند روي عملكردزماني اثر كند.

يك اجبار بيشر در مركز مياني تجلي مي يابد(رخ مي دهد).در انسان ها و حيوانات افت شنوایی  سالخورده ايجاد مي شود. كاهش دگرسويي از توليد امواج گسيل هاي صوتي گوش (DPOAEs)،به خوبي شناخته مي شود كه دامنه ي(DPOAEs) مي تواند كاهش يابد به وسيله ي ارائه ي صدا يا تون هايي روبه روي گوش مي باشد.اين اثرات هست احتمالاًدر ميان واقع شده به وسيله ي حون سيستم وابران مياني، كه توليد ميكند بازخورد تقويت سلول هاي مويي خارجي پايه مي باشد. 

كاهش اين اثرات در كهن سالگي احتمالاًتغييرات منتنج شده ي مركزي.اگر، به عنوان مثال بعضي پيشنهاد مي كنند،سيستم وابران مياني ياري دهنده در بازيابي سيگنال ها در صدا،تغييرات در عملكرد وابران مي تواند تا حدي وابستگي سني در ادراك گفتار را شرح دهد.

Gap Filling با استفاده از تکنیک Cross-Modal priming مطالعه گردید. ایده این میباشد که وقتی یک Filler داخل یک گپ قرار میگیرد درواقع یک سمعک نامرئی کپی خلاصه از Filler درون نمایش ذهنی جمله در موقعیت گپ وارد میشود. این پدیده بعنوان فعالیت مجدد Filler(Reactivation of the Filler) شناخته میشود. اگر فعالیت مجدد بطور واقعی مکانی را بگیرد، کلمات مربوط به filler بایستی در موقعیت های گپ تحریک شوند. Swinney و همکارانش در سال 1988 از Cross-Modal priming جهت نشان دادن فعالیت مجدد filler ها در جملاتی همانند مثال ذیل استفاده کردند:

  آنها متوجه شدند که کلمات مربوط به boy در گپ بعد از accused فعال شدند که نشان میدهد که boy در گپ دارای فعالیت مجدد شده است. در آن نقطه هیچ کلمه  بیماری های گوش داخلی فعالی مربوط به policeman یا  crowd وجود نداشت که نشان میدهد فقط filler  مربوطه، مجددا فعال شده است. Cross-Modal priming برای مطالعه توانایی افراد دارای آفازی بروکا در پر کردن گپ ها در طی درک جمله استفاده شده است. بیماران دارای بروکا ، اثرات priming در گپ ها را همانند افراد بدون آفازی نشان نمیدهند که حاکی از این است که آنها قادر به ساخت کامل یک نمایش ساختاری همانند افراد بدون صدمه مغزی نمیباشند. عدم توانایی بیماری های گوش داخلی در ساخت زنجیره های Filler-Gap در این افراد باعث میشود فهم جملات پیچیده صدمه ببیند حتی اگر ذخیره نحوی و سیستمهای بازیابی شان سالم باشد. این یافته بخوبی با این ایده همخوانی دارد که افراد با آفازی بروکا هنگام پردازش جملاتی که در آنها اجزای جمله حرکت کرده اند مشکلات ویژه ای دارند.

جاگذاری ارجاعات ضمیری

فرآیند شناسایی عبارت های اسمی که در آن ضمایر ارجاع میشوند بطور نزدیکی به Gap Filling خدمات سمعک مربوط میشوند. یادآوری میشود که ضمایر انواع مختلفی دارد: ضمیر انعکاسی مثل himself که بایستی به یک عبارت اسمی درون خود جمله  برگردد، ضمیر شخصی مثل him که باید به یک عبارت اسمی خارج از جمله برگردد. با توجه به این موارد جمله ذیل را درنظر بگیرید:

پردازش جمله ای مثل 23c قدری طولانی تر از جمله ای مثل 23b میباشد. اثر گپ پر شده سمعک ظاهرا رخ میدهد زیرا وقتی تجزیه گر با یک Filler مواجه میشود (مثل which car در جملات 23) بلافاصله شروع به جستجوی گپی مینماید تا Filler  داخل آن قرار دهد. Frazier و clifton در سال 1989 این را Active Filler Strategy نامیدند. در یک جمله مثل 23c این استراتژی بی نتیجه میباشد چراکه Mary اولین گپ ممکن را پر کرده است. تجزیه گر بایستی به جستجو برای پیدا کردن یک گپ پر نشده ادامه بدهد که نهایتا این گپ در موقعیت مفعول مستقیم پس از boy قرار دهد.

نوع متفاوت دیگری از موقعیت وجود دارد وقتی که وضعیتی وجود دارد که امکان یک گپ خدمات سمعک را خواهد داد (اما لازم نیست) همانند مثال ذیل:

در جمله 24، فعل read میتواند متعدی باشد (با یک مفعول مستقیم) و یا غیر متعدی (بدون مفعول مستقیم). افراد بطور معمول جمله اینچنینی را بصورت یک جمله garden path درک مینمایند. آنها در ابتدا گپ مفعول مستقیم را پر مینمایند و نمیدانند که در مواجهه با حرف اضافه from چکار نمایند. Fodor در سال 1978 این واقعیت را توضیح داد که چنین جملاتی، با مبنا قرار دادن استراتژی First Resort برای پر کردن گپ، تولید اثر garden path مینمایند. این استراتژی با استراتژی active filler تقابل داشته و باعث میشود پردازشگر اولین گپی را که با آن مواجه میشود را پر نماید. یک آزمایش ERP در سال 1989 این مسئله را نایید کرد با استفاده از جمله ای مثل:

شرکت کنندگان یک N400 بزرگ را بعد از called نشان دادند سمعک ضد آب که مشخص میکند آنها گپ را با یک filler  غیر محتمل article پر کرده اند که با استراتژی first Resort همخوانی دارد و حتی بنظر میرسد که نتیجه ، یک جمله نامحتمل میباشد.

عبارت موصولی مبهم، ترجیحا پایین ضمیمه میشود و بعنوان تعدیل گر اسم اخیرتر. گارانتی سمعک با اینحال از طرفی، ترجیح برای low attachment میتواند با فاکتورهای متعددی تضعیف شود از جمله عبارت موصولی طولانی، ضمایر خاص بین دو اسم و وجود کاما قبل از عبارت موصولی.

در یک مطالعه Mitchell و Cuetos دریافتند که گویندگان اسپانیایی تفسیر High attachment را در جمله 21 ترجیح میدهند، که در عبارت موصولی، maid را تعدیل میکند. این یک یافته مهم میباشد چراکه psycholinguist ها متعجب بودند که آیا low attachment یک استراتژی جهانی میباشد. اگر گویندگان اسپانیایی، الصاق عبارت موصولی high را ترجیح میدهند بنابراین آنها  late closure را با این ساختار بکار نمیبرند. از اینرو late closure احتمالا جهانی نمیباشد. مطالعات بعدی این اختلاف بین زبانها را تایید کردند و مشخص شد که بسیاری از الگوهای زبانی مثل اسپانیایی، دارای ترجیح برای High attachment عبارات موصولی هستند.

Filling Gaps

عملکرد دیگر نحو، حرکت اجزای یک جمله به اطراف میباشد که تابع بیمه سمعک محدودیت های جهانی در حرکت و قوانین خاص زبانی میباشد.

یکی از اجزایی که حرکت داده میشود Filler نامیده میشود و با این حرکت گپی را در جایگاه اصلی خود بجا میگذارد. به منظور ایجاد ساختارهایی که معنی جمله را نشان میدهند، تجزیه گر هنگامی که با یک Filler مواجه میشود بایستی مکانی را برای فضای خالی (Gap) آن شناسایی نماید. Filler در جملات ذیل which car میباشد:

  پیدا کردن فضاهای خالی میتواند فرایند ساده ای باشد. در مثال 23a و یا 23b ، گپ بطور واضحی در مکان مفعول مستقیم میباشد درست پس از فعل drive و force . تطابق Filler ها و گپ ها در تجویز سمعک حالتی که چندین جایگاه احتمالی برای گپ وجود دارد میتواند دشوار باشد. بعنوان مثال جمله 23c را درنظر بگیرید. جاییکه یک نقطه احتمالی برای یک گپ، بعد از فعل force میباشد با اینحال این موقعیت قبلا بوسیله Mary اشغال شده است. وجود این اسم باعث ایجاد اثری میشود که اثر گپ پر شده (Filled Gap Effect) نامیده میشود.

 این استراتژی، تجزیه گر را به فعالیت واداشته تا کلمات جدید دریافتی از پردازشگر واژگانی به مؤلفه ای پیرگوشی نحوی را تلفیق نماید. به عبارت دیگر، ترجیح تجزیه گر به الصاق متریال جدید به مؤلفه های اخیرتر بیشتر از مؤلفه هایی است که قبل تر میباشند چرا که آلترناتیو راحتتری میباشند.

کاربرد اخیر استراتژی closure به بسیاری از تفسیرهای پیش بینی نشده جملات در مطبوعات مشهور برمیگردد مثل دو تیتر ذیل:

 در هر دو جمله، آخرین عبارت قیدی به شکل نامناسبی به مؤلفه های اخیر الصاق شده است و منجر به یک تفسیر طنز گردیده است. در مثا ل17 کاربرد late closure منجر به این تفسیر شده است که نشان میدهد پزشکان از متریال انسانی در آزمایشگاهایشان استفاده سمعک oticon مینمایند و در مثال شما ممکن است تعجب نمایید که چطور انباری دارای خطوط کنترل با دوره انتظار ساله دارد.

late closure میتواند برای پردازش شاخص جمله هایی مثل جملات ذیل بکار رود:

در جمله 19 تجزیه گر میخواهد کلمه yesterday را در عبارت فعلی اخیرتر جای دهد که با will take شروع شده است اما یک ناهمخوانی زمانی وجود دارد: چراکه yesterday مستم یک فعل در زمان گذشته میباشد. در جمله 20 تجزیه گر میخواهد که in a box را درون NP اخیرتر یعنی a boy جای دهد ولیکن با معنی ناممکنی مواجه میشود (boys معمولا بسته بندی نمیشوند).

ساختار نشان داده شده در جمله ذیل یک پازل چالش برانگیزی را برای psycholinguist هایی ایجاد میکند که علاقه مند به این هستند که late closure چگونه کار میکند:

در جمله 21 عبارت who was on the balcony مبهم میباشد. فردی که در بالکن سمعک استخوانی بوده میتوانست actress  باشد یا the maid .

late closure ، تقدمی (ترجیحی) را برای تعدیل اسم اخیرتر یعنی actress پیش بینی میکند که تفسیر low attachment نامیده میشود چراکه عبارت موصولی به لحاظ ساختاری به جایگاه پایین تر از دو جایگاه الصاقی ممکن ضمیمه میشود. در واقع این همان چیزی است که تعدادی از مطالعات یافته اند.

•Harmonic Distortion : اندازه گیری اعوجاج هارمونیک در RTS   در

در فرکانس های 700 و 800  در ورودی 70 Db و 

در فرکانس 1600 در ورودی 65  dB 

VIDEO OTOSCOPE ویدئواتوسکوپ 

شرکتAudit data  امکان استفاده از ویدئواتوسکوپی قیمت سمعک اتیکن را در نرم افزار primus فراهم آورده است این ابزار شرایطی را فراهم می آورد که میتوان به راحتی و با اطمینان بالا کانال و پرده گوش را مشاهده نمود و همچین این امکان را فراهم می آورد که بیمار هم بتواند کانال و پرده خود را مشاهده نماید. از ویژگی های منحصر به فرد این دستگاه عکس گرفتن از تمامی سطوح  کانال و پرده و قابلیت  ذخیره  و پرینت کردن آنها می باشد این عکس گرفتن توسط پدالی که برای این کار تعبیه شده است انجام می شود که راحتی کار کردن با این دستگاه را دو چندان کرده است.

REM: Real Ear Measurements

REMs verify the fitting objectively and scientifically""

همه افراد برای تنظیم مناسب و فیتینگ دقیق سیستم تقویت کننده باید مورد بررسی کم شنوایی گوش واقعی قرار گیرند. ارزیابی گوش واقعی تنها روشی است که میتوان عملکرد واقعی سمعک و قالب بروی گوش فرد را به صورت عینی (Objective)انجام دهد. به صورت ویژه از ارزیابی گوش واقعی برای اهداف ذیل استفاده می شود : 

•ارزیابی واقعی عملکرد سمعک بروی گوش فرد و نیز اثر قالب بروی گوش.

•قابلیت  تنظیم  دقیق سمعک  به صورت های نمودارهای قابل مقایسه

•وسیله ای مناسب برای مشاوره به بیمار و همراهان فرد

•تایید کردن (verify) عملکرد سمعک برای فرد

•سودمندی بیشتر برای بیمار از نظر زمانی و مالی 

 Speech mapping نقشه گفتاری :

روشی است مبتنی بر تکنیک میکروفون پروپ و استفاده از  سمعک ویدکس گفتار زنده،  استفاده از سمعک و عدم استفاده از آن و نیز تنظیم دقیق تقویت کننده را به صورت گراف های ساده و واضح برای بیمار و خانواده بیمار فراهم می آورد. 

 به صورت یک دستگاه کوچک با کنترل صفحه نمایش لمسی سمعک نامرئی ساده و بصری، برای استفاده در کلینیک های شنوایی و همچنین ویزیت در منزل می تواند به صورت ایده آل و مناسب مورد استفاده قرار گیرد. با این دستگاه به راحتی می توان امپدانس گوش میانی و همچنین رفلکس های اتیک را مورد بررسی قرار داد. همچنین می توان به صورت آپشنال به اندازه گیری گسیل های صوتی گوش (OAE)  پرداخت. 

سیستم فیتینگ سمعک : 

HIT: Hearing Instrument Test 

دستگاه ارزیابی وسایل شنیداری  علاوه بر بررسی ویژگی¬های سمعک اتیکن الکترواتیکی سمعک،در بخشی از فیتینگ سمعک مورد استفاده قرار می گیرد. کمپانی Auditdata دانمارک یکی از سازنندگان این دستگاه ها می باشد.  دستگاهPrimus HIT Pro   ورژن ارتقاء یافته primus HIT است و طراحی آن به نحوی تغییر کرده است که با سهولت و کارایی بیشتر نسبت به نسل قدیمی¬تر آن می¬تواند ارزیابی¬های مربوط به سمعک ( عیب یابی ) را انجام دهد. تایید (Verification) سریع FM سمعک¬ها و همچنین اندازه گیری راحتر RECD با توجه به پروتکل موجود از دیگر قابلیت های این دستگاه می باشد. همچنین این دستگاه امکان ارزیابی متوالی همه آیتم¬های موجود در استاندارهای اروپایی IEC و  ANSI  برای بررسی عملکرد سمعک ها را فراهم می¬کند. 

ویژگی های  که در این سیستم قابل اندازه گیری است به شرح زیر می باشد : 

•OSLP90 : منحنی حداکثر خروجی سمعک در ورودی dB90  در full on gain

•Frequency Response : منحنی پاسخ فرکانسی سمعک در ورودی dB60  در  RTS 

•Battery  Current: بررسی میزان جریان و مصرف باتری در حالت RTS

•Induction: اندازه گیری میران القاء در سمعک های سمعک استارکی دارای تله کویل در RTS

•Full on Gain : منحنی پاسخ فرکانسی سمعک در ورودی dB50  در full on gain

Equivalent Input Noise : اندازه گیری نویز داخلی سمعک در دو ورودی 50 و 0 دسی بل در حالت RTS

AGC Dynamic Characeristics  : بررسی غیرخطی بودن سمعک در RTS شامل :    

تنظیم خودکار بهره - زمان ورود به تراکم (Attack  Time) و زمان خروج از تراکم (Release Time)

Entomed SA 204

یک ادیومتر تشخیصی کلاسیک ، stand-alone ، با امکان اتصال به کامپیومتر و دارای آپشن های قیمت سمعک اتیکن مدرن است . ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است: توانایی انجام ارزیابی تشخیصی دستی و اتوماتیک شنوایی، امکان ارزیابی راه هوایی، استخوانی و گفتار با استفاده از محرکات باریک باند  و نویز گفتاری برای پوشش،  دستگاهی با طراحی شبیه به ادیومترهای سنتی و همچنین امکان انتقال ادیوگرام به کامپیومتر و . می باشد.

: Entomed SA 201

یک ادیومتر غربالگری کلاسیک ، دستی و stand-alone است که متناسب با نیاز شما ساخته شده  سمعک ویدکس است ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است : دستگاه ادیومتر غربالگری با عملکرد سریع برای ارزیابی آستانه های شنوایی و مناسب برای غربالگری ادیومتری اصوات خالص، دارای شکل ادیومترهای کلاسیک با کنترل پنل و دکمه های بر روی دستگاه جهت راحتی و سرعت بیشتر کار کردن با آن، دستگاهی با ساختار محکم و سبک که تمام طیف فرکانسی و شدتی لازم برای ارزیابی غربالگری شنوایی را داراست.

Entomed SA 202:

 یک ادیومتر غربالگری کلاسیک ، دستی و stand-alone است که می تواند به صورت اتوماتیک بر اساس اولویت فرد آزمونگر ارزیابی را انجام می دهد .ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است : توانایی انجام ارزیابی دستی و اتوماتیک غربالگری شنوایی، دستگاه ادیومتر غربالگری با عملکرد سریع برای ارزیابی آستانه های شنوایی ، توانایی انتقال ادیوگرام به کامپیوتر یا پرینتر در هر زمان ممکن، توانایی ذخیره 50 ادیوگرام با مشخصات فردی و زمان آزمایش برای دسترسی راحتر به آنها و . می باشد.

تمپانومتر:

تمپانومتر کمپانی auditdata  با نام Entomed TY-101 به عنوان یک تمپانومتر سمعک یونیترون غربالگری منعطف برای ارزیابی سریع و قابل اعتماد گوش میانی مورد استفاده قرار می گیرد.

 ویژگی های تکنیکی سمعک فوناک و قابلیت های این سیستم شامل :

انجام آزمون های Weber Test, HTL, MCL, UCL, BCL, FF, FF-A,  و نیزTEN test .

توانایی ارائه صداهای از قبیلPure tone, pulsed pure tone, warble, pulsed warble , … .

ارزیابی محدوده فرکانسی بین 125 هرتز تا 16 کیلو هرتز

ارائه سطوح سمعک اینترتون شدتی بین 120 تا -10 دسی بل HL

توانایی افزایش سطح شدتی به میزان 20 دسی بل

قابلیت مانیتور کردن اصوات ارائه شده و گفتار فرد آزمایش شونده

قابلیت استفاده از CD  یا اصوات زنده برای ارزیابی گفتار

توانایی ارتباط دو جهته کامل با بیمار با استفاده از میکرفونهای دو کاناله

توانایی هماهنگ شدن با نرم افزار Noah 4

خروجی AC_BC –Free field

Primus Ice:

دستگاه ادیومتر Ice یک دستگاه کوچک و کلینیکی است که توانایی انجام آزمون های speech audiometry  و  pure tone audiometry  را دارد. از ویژگی های این دستگاه کوچک و سبک بودن، امکان ارتقاء نرم افزار آن با استفاده از اینترنت به صورت رایگان و سازگاربودن با سیستم Noah می باشد.

: Entomed SA 203

یک ادیومتر تشخیصی کلاسیک، با قابلیت ارزیابی شنوایی به صورت دستی و اتوماتیک است که نسبت به ادیومترهای معمولی دارای وزن کمتری است .ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است : توانایی انجام ارزیابی تشخیصی دستی و اتوماتیک شنوایی، امکان ارزیابی راه هوایی و استخوانی و استفاده از سمعک زیمنس هوشمند محرکات باریک باند برای پوشش ، دستگاهی با طراحی شبیه به ادیومترهای سنتی و همچنین امکان انتقال ادیوگرام به کامپیومتر، امکان programing بر اساس تنظیمات  دلخواه برای راحتی و سرعت بیشتر انجام آزمون ها و . می باشد.

دستگاه ها و تجهیزات شنوایی  شرکت آواکستر سبحان

کمپانی Auditdata در سال 1992 به عنوان یک سرمایه گذاری مشترک با Danavox (در حال حاضرGN ReSound) تاسیس سمعک نامرئی  شد، این کمپانی در سال 2006 با جداشدن از شریک قبلی خود، با مدیریت Claus Bak Petersen به صورت مستقل تا اکنون فعالیت خود را آغاز کرده است. هدف از تاسیس این کمپانی، توسعه برنامه های کاربردی نرم افزاری برای بخش بهداشت و درمان، شامل ماژول های برای تنظیم سمعک ها، سیستم های نرم افزار فنی و اداری برای پوشش تمام ابعاد کلینیک های شنوایی است. از جمله این نرم افزارهای کاربردی، که به صورت استاندارد در بیش از 80٪ از بیمارستان های انگلستان و اسکاندیناوی از آن استفاده می شود Strato و  AuditBase است. این نرم افزار با در اختیار داشتن مدارک بیماران، برنامه ریزی و تشخیص شنوایی با سیستم های مدارک پزشکی مرکزی در بیمارستان ها، به ساماندهی کلینیک های شنوایی کمک می کند. کمپانی audit data دارای محصولات متنوعی از جمله  ادیومتر، تمپانومتر، و سیستم های فیتینگ سمعک است که در ادامه هر کدام از این سمعک اتیکن محصولات را به صورت اجمالی معرفی می کنیم.

ادیومترها:

در این کمپانی طیف وسیعی از ادیومترها وجود دارد که به دو صورت PC Base و دستگاهی طبقه بندی می شوند.  ادیومترهای pc با نام primus  و ادیومترهای دستگاهی با نام Entomed شناخته می شوند و به طور کلی شامل سه گروه ادیومترهای غربالگری ، تشخیصی و بالینی هستند که اسامی آنها در زیر آمده است. مشخصات فنی و تکنیکال هر کدام از این ادیومترها ها به این شرح زیر می باشند:

Primus Pro:

یک ادیومتری تشخیصی است که به صورت PC based audiometry   قابلیت طیف گسترده ای سمعک استارکی از آزمون های شنوایی شامل ادیومتری تن خالص راه هوایی و راه استخوانی، ادیومتری گفتاری با استفاده از هدفون روی گوشی و هدفون داخل گوشی برای انجام آزمون high-frequency  را داراست. به علت ویژگی منحصربفرد این دستگاه  می توان اطلاعات شنوایی در خارج از کلینیک های شنوایی را با استفاده از این دستگاه فراهم کرد.

ارتباط بين Rate و آستانه فردي: با افزايش قیمت سمعک Rate، از 5 / Sec به 80/Sec ، آستانه براساس Peak SPL ، dB 5 افزايش مي يابد. احتمالا علت اين پديده، عمدتا به تجمع زماني انرژي آكوستيكي برمي گردد. (شبيه اثر افزايش ديرش محرك آكوستيكي)

ارتباط بين Rate و شدت، متاثر از فركانس نيز هست، با افزايش Rate بهبود آستانه كمتري براي فركانسهاي بالا (در مقابل فركانسهاي پايين) ملاحظه خواهد شد. در جمع آوري نرم برايABR، Rate مي بايست در نظر باشد. 

Rate , ISI:

براي محركهاي ناگهاني (خيلي كوتاه، فاصله بين محركهاي متوالي را مي توان فواید سمعک با تقسيم يك دوره زماني بر تعداد محركهايي كه در اين دوره ارائه شده اند، بدست آورد. 

مثلا با نرخ 20/Sec ، ميزان ISI، 50 ميلي ثانيه خواهد بود.

با محركهاي غير ناگهاني (nontransient) محاسبه ISI به روش ساده قبلي نيست. زيرا طول زمان هر محرك قابل توجه است و با انباشته شدن مجموعه اين زمانها، بخشي از زمان كلي، از دست مي رود. مثلا اگر زمان كلي هر محرك، 5 ميلي ثانيه باشد، (2 ميلي ثانيه براي زمان افت و خيز و 1 ميلي ثانيه پلاتو) در آن صورت، در نرخ تحريك 20 stimuli / second مجموع زمان محرك، 100 ميلي ثانيه خواهد بود. (2×50=100Msec).

در يك پنجره زماني يك ثانيه اي (1000 mSec) براي محاسبه ISI تنها باطری سمعک 900 mSec زمان باقي مي ماند، بنابراين ISI برابر خواهد بود با 900 mse/20 يعني 45 ثانيه. پاسخ هاي سريع نظير EcochG و ABR در يك دوره زماني كوتاه، (5 يا 6 ميلي ثانيه يا كمتر) رخ مي دهند و نياز به ISI كوتاهتري دارند و اجازه مي دهند، نرخ هاي ارائه سريعتري ايجاد شوند.

شدت (Intensity)

قاعده كلي اين است كه با افزايش شدت محرك، زمان نهفتگي سمعک پشت گوشی امواج ABR كاهش و دامنه آن افزايش مي يابد. انواع دسي بل عبارتند از: nHl – SL – HL – PeSPL – SPL

رايج ترين روش كلينيكي، تعريف آستانه با مرجع رفتاري يا بيولوژيك است يعني همان dBnHL 

نرخ (Rate)، سريعتر كليك، باعث افزايش سطوح آستانه شنوايي رفتاري خواهد شد، بنابراين در نرخ بالاي ارائه، (مثلا 70 يا 80 تا در ثانيه) آستانه كليك 5 تا 6 دسي بل كمتر از نرخ پايين (5 تا 10 بار در ثانيه) خواهد بود. 

مرجع شدت ديگري كه در مطالعات ABR و دانش شنوايي مورد استفاده قرار مي گيرد مراقبت از شنوایی SPL dB است. مرجع صفر دسي بل SPL، معمولا 0/0002 dyne / cm2 يا 20 ميكروپاسكال است. دستگاه هايي كه دسي بل SPL را اندازه گيري مي كنند، معمولا قادر به ثبت محركي چون كليك كه شروع ناگهاني دارد و كوتاه مدت است، نيستند. لذا يك تجربه عمومي اين است كه قله سطح فشار صوتي اين محركها را براي سيگنال تن خالص، براساس دسي بل SPL تعريف كنيم. قله شكل موج ولتاژ كليك در يك اسيلوسكوپ با قله يك تن خالص طولاني مدت، با شدت معلوم براساس دسي بل SPL سنجيده شده و Pe SPL نام مي گيرد. (قله معادل SPL)

معادل صفر دسي بل nHL در محرك كليك msec0/1 و با نرخ ارائه 10 تا 20 بار در ثانيه و با هدفونهاي مرسوم، 36/4dB ، Peak SPL و 29/9 dB Pe SPL خواهد بود. 

تاثيرات Rate در AEP ناشي از تداخل عمل بين Rate، خيلي از عوامل فردي (نظير سن، درجه حرارت بدن، داروها)، فاكتورهاي ديگر مربوط به محرك نظير شدت و ديرش، مي باشد. نهايتا Rate مي تواند، عاملي در قدرت تشخيص آزمونهاي جراحی میکروتیا AER باشد. يعني بين Rate و نروپاتولوژي، تداخل عمل وجود داشته باشد. 

11 – مناطق راسي‌تر حون (فركانس – پايين) نيز با كليك، تحريك مي‌شوند، اما به دو دليل، خيلي در توليد ABR حداقل در افراد طبيعي، دخالت نمي‌كنند. 

- زمانيكه موج در حال حركت به راس مي‌رسد، پاسخ نروفيزيولوژيك مناطق فركانس سمعک یونیترون بالا (نزديكي قاعده) رخ داده و سلولهاي موئي در اين منطقه تحريك شده‌اند. 

- بخش جلويي موج در حال حركت هنگاميكه به منطقه راسي مي‌رسد شيب خيلي كمي دارد، و براي توليد پاسخ‌هاي همزمان از تعدادي رشته‌هاي عصب شنوايي، خيلي توانمند و موثر نيست. 

12 – مكاني از حون كه در ايجاد ABR دخالت مي‌كند براساس اجزاء ABR يعني اينكه (موج I در مقابل موج V) و نيز شدت محرك تغيير مي‌كند. مثلا موج I فعاليت منطقه قاعده‌اي را منعكس مي‌كند، در صورتيكه موج V سمعک ویدکس فعاليت قسمتهايي از غشاي قاعده‌اي را كه به راس نزديكتر هستند، منعكس مي‌كند. 

همچنين در سطوح شدت بالايي محرك، گسترش فعاليت به سوي راس مشاهده مي‌شود، در صورتيكه در سطوح شدتي پايين‌تر فعاليت بيشتر به منطقه قاعده‌اي محدود است. 

13 – دو اصل مهم در مورد محرك لازم براي برانگيختن AEP: 

- اختصاص فركانسي Freq. Specificity محرك (يعني تجمع انرژي در يك محدوده فركانسي معين) با duration، به صورت معكوس ارتباط دارد.  با يك محرك خيلي كوتاه، انرژي در مجموعه فركانسهاي بيشتري توزيع مي‌شود. در صورتيكه محركهاي طولاني‌تر، (شامل زمانهاي افت، خيز و پلاتو) طيف محدودي دارند. 

- بين مدت زمان (duration) پاسخ و محرك، ارتباط مستقيم وجود دارد. به اين معني كه پاسخهاي كندتر (داراي زمان نهفتگي بيشتر) با محركهاي كندتر (نرخ تحريك پايين‌تر، زمان شروع و duration طولاني‌تر) بهتر برانگيخته مي‌شوند. 

ليكن پاسهاي سريعتر (داراي زمان نهفتگي كمتر)، محركهاي سريعتر (نرخ تحريك بيشتر و زمان شروع و duration كوتاهتر) لازم دارند. 

14 – Duration

ديرش مجموعه زمان افت، خيز، پلاتو است. زمان افت و خير بر حسب زمان شروع دامنه تا مقدار کم شنوایی گوش ماكزيمم آن فاصله زماني بين 10 درصد و 90 درصد زماني دامنه، تعداد سيكل‌هاي يك محرك سينوسي در بخش افت يا بخش خيز، محرك، تعريف شده است. 

اصل : 

-حذف فعاليت الكتريكي نامطلوب (نويز) ضمن سمعک اتیکن حفظ پاسخ يا فعاليت الكتريكي مطلوب.

-پاسخ‌هاي زودرس، (ECOCHG – ABR) ، پاسخ‌هاي سريعي هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي بالا دارند. 

-در صورتيكه پاسخهاي ديررس، P300 و AMLR پاسخ‌هاي آرام‌تر هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي پايين دارند. 

اصل معدل‌گيري Averageing: 

-مقدار (اندازه) معدل‌گيري سيگنال (زمان) كه براي ثبت AER لازم است سمعک اینترتون به اندازه سيگنال و اندازه نويز (الكتريكي – ميوژنيك) در هنگام ثبت بستگي دارد. (نسبت سيگنال به نويز SNR)

-پاسخ‌هاي زودرس، دامنه‌هاي كوچكتري دارند و نياز به معدل‌گيري بيشتر در آنها هست در صورتيكه پاسخ‌هاي ديررس دامنه‌هاي بزرگتري دارند و معدل‌گيري كمتري لازم است. (هنگاميكه نويز، ثابت است).

7 – رايج‌ترين محرك براي ECOCHG , ABR كليك ms 1/0 يا 100 μsec است. كه داراي يك سمعک نامرئی شروع (onset) ناگهاني مي‌باشد. 

8 – يك سيگنال ناگهاني (Abrupt) نظير پالس الكتريكي Rectangular طيف عريضي دارد، و هنگاميكه به مدل ارائه مي‌شود، ايجاد يك سيگنال آكوستيكي كه داراي يك گستره وسيع فركانسي است، مي‌كند. اين گستره فركانسي، سلولهاي مويي حون را در منطقه وسيعي از غشاي قاعده‌اي تحريك مي‌كند. 

9 – محتواي فركانسي محركي كه سبب ايجاد پاسخ AER در فرد مي‌شود به عوامل متعددي بستگي دارد:

- شدت محرك 

- خواص الكتروآكوستيك مبدل 

- ويژگيهاي (آكوستيكي) كانال گوش و گوش مياني كه بر انتقال صدا تاثير مي‌گذارند.

- يكپارچگي حون

10 – فركانسهاي بالاي طيف آكوستيكي كليك، مسئول توليد ABR در گوش طبيعي هستند. پاسخ ABR به دست آمده با يك محرك نسبتا شديد (نظير 60 دسي بل Hl) با ماهيت كليك، و در صورت ارائه از طريق اينسرت فعاليت مناطق فركانس بالا (4000-1000) را در حون منعكس مي‌كند. 

تفاوتهايي كه در مناطق مهم فركانسي براي توليد ABR در مطالعات بيان مي‌شود، به مقدار زيادي ناشي از تفاوت در شدت محرك‌هاي ارائه شده و محدوده بالاي فركانسي در مبدل‌هاي مورد استفاده براي توليد كليك است. 

1 – در آمادگي دادن براي ECOCHG: وقتي سمعک foam plug داخل كانال گوش بيمار قرار بگيرد، تا 20 دسي بل كاهش شنوايي براي او ايجاد مي‌كند بنابراين بلندتر با او صحبت كنيم. 

2 – در TT ECOCHG بعد از قراردادن الكترود، زمان انجام تست كمتر از 10 دقيقه خواهد بود. 

3 – در آمادگي AMLR: آرامش داشتن بيمار بسيار مهم است. در کلینیک سمعک بيماران دچار تنش، آرتيفكت PAM (عضله پشت گوشي) باعث مزاحمت در كسب پاسخ مي‌شود. بنابراين چالش  در AMLR اين است كه بيمار بايد حداكثر آرامش را داشته باشد اما به خواب نرود. زيرا خواب هم از دامنه AMLR مي‌كاهد و تغيير مراحل خواب باعث تغيير يافته‌هاي تست مي‌شود. هنگاميكه مجبور شويم بين ثبت نتايج از يك بيمار دچار تنش (Tense) و حالت خواب يكي را برگزينيم، دومي را انتخاب خواهيم كرد. زيرا در اين بيماران سخت، خواب، كيفيت امواج را افزايش مي‌دهد. بايد به بيمار توضيح دهيم كه الكترود در دو طرف سراو قرار خواهد گرفت. (روي مو)

4 – در آمادگي ALR: 1) بيمار بايد بيدار باشد (بالغين) 2) بيمار بايد در خواب عميق باشد (نوزادان و كودكان خردسال)

در بيماران بالغ، آنها بايد ضمن بيداري كاملا آرام (Relax) باشند. از کجا سمعک بخرم  ولي به خواب نروند. 

ترتيب انجام تستها در يك مجموعه تست: 

ALR → P300→ AMLR → ABR/ECOCHG

5 – آمادگي در P300: 

بيمار مي بايست اهداف مربوط به توجه را در آزمون را مورد توجه قرار دهد. در طول آزمون بيمار مي‌بايست هوشيار باقي بماند و خواب آلوده نشود. 

پاسخ P300 Passive يعني (P3a) را مي‌توان بدون نياز به جلب توجه بيمار به محرك ثبت كرد. 

6 – سه اصل كلي در اندازه‌گيري AER: 

اصل محرك: 

-بهترين نرخ ارائه محرك، مستقيما به سرعت پاسخ بستگي دارد. 

-پاسخ‌هاي زودرس، ABR, ECOCHG پاسخهاي سريع هستند كه با نرخ محرك سريعتر به دست مي‌آيند در صورتيكه پاسخ‌هاي ديررس (AMLR يا P300) پاسخهاي كندتري هستند كه با نرخ محرك آرام‌تر بدست مي‌آيند. 

حون و عصب هشتم از سيستم Vertebro basilar ، خون سمعک استارکی دريافت مي‌كنند. شريان مغزي قدامي – تحتاني (AICD) از اين سيستم به شريان Internal Auditory (كه به آن شريان لابيرنتي هم مي‌گويند) منتهي مي‌شود، اين شريان از طريق كانال شنوايي داخلي به سوي حون مي‌رود. انشعاباتي از اين شريان به لابيرنت وستيبولي و حون مي‌روند، جايي كه استرياواسكولاريس يكي از مقاصد اصلي است، و يك منبع داخلي خوني به شمار مي‌آيد. 

دو شريان Vertebral در سطح شكمي  ساقه مغز Pos-medulla boundavy به هم سمعک اتیکن مي پيوندند و شريان قاعده اي را تشكيل مي دهند. اين شريان در سطح شكمي ساقه مغز تداوم يافته، و سپس به شريان مغزي – خلفي تقسيم مي‌شود. خونرساني پونز عمدتا از انشعابات Paramediom و شاخه‌هاي Short circumferential شريان قاعده‌اي است. مخچه cerebrum از شريان‌هاي فوقاني و تحتاني inferior cellebllar خون مي‌گيرد، و نيز از شاخه‌هايي از شريان قاعده‌اي.

توزيع vertebrobasilar شامل طناب نخاعي فوقاني مدولا، مخچه، پوتر، بخش‌هايي از مغز مياني، در مناطق خلفي و داخلي لبهاي تمپورال و نيز لب‌هاي اكسي پيتال مي‌شود. 

سيستم Vertebrobasilar مناطقي از سيستم شنوايي را كه در ايجاد ECOCHG و به مقاديري ABR و ASSR درگير هستند را خونرساني مي‌كند. 

شريان‌هاي Vertebral ممكن است، يك اندازه نباشند و نيز شاخه‌هاي شريان‌هاي vertebral و Basilar و انشعابات آنها ممكن است از فردي به فرد ديگر تفاوت داشته باشند. نتيجتا انسداد يك مكان مشخص از يك رگ، ممكن است علائم و نشانه‌هاي كلينيكي گوناگوني ايجاد كند. 

تاثير ضايعه شريان مغزي خلفي بر جريان خون به وضعيت حلقه willis بستگي دارد. 

ساقه مغز، مخچه، تالاموس ممكن است در اثر تنگي يا انسداد شريان Basilar يا هردو شريان‌هاي vertebral دچار انفاركتوس يا بدي عملكرد گردند. اغلب در انفاركتوس ساقه مغز انسداد سمعک شاخه‌هاي شريان Basilar مشاهده مي‌شود. 

شريان كاروتيد داخلي Internal Carotid اغلب مناطق سيستم شنوايي را در بالاي سطح مغز خونرساني مي‌نمايد، مناطقي كه مولد پاسخهايي نظير 40HzERD ، AMLR، ALR، P300 و MMN هستند. 

از تركيب پاسخ MMN با آزمون همزمان FMRI، نتيجه‌گيري مي‌شود كه در شرايط محرك بهترین برند سمعک فركانسي، فعاليت هموديناميك در لب تمپورال (گيروس فوقاني راست) و در قسمت opercular منطقه پري فرونتال راست، (گيروس فرونتال وسطي و تحتاني) ايجاد مي‌گردد. تمركز اين فعاليت هموديناميك (و نيز دامنه پاسخ MMN) براساس اندازه تفاوت بين محرك استاندارد و deviant تفاوت مي‌كند. 

شواهدي قوي نيز از اختصاص يافتگي نيمكره‌اي در پردازش محرك آكوستيكي براي پاسخ MMN در دست است. به اين معني كه درك Pitch (طنين) (اطلاعات غيركلامي) در كرتكس شنوايي راست پردازش تنظیم سمعک مي‌شود، (گيروس تمپورال فوقاني، سطح Plane تمپورال فوقاني، ناحيه 22 برادمن)، در صورتيكه پردازش زماني اصوات گفتاري در كرتكس شنوايي چپ، صورت مي‌پذيرد.

يافته‌هاي منتشر نشده بيان مي‌كنند كه پردازش محرك انحرافي در اندازه‌گيري MMN، ماحصل، تداخل عمل بين مناطق قدامي و خلفي مغز است، و بعلاوه به دو مرحله زودتر و ديرتر تقسيم مي‌شود.

مرحله زودتر (automatic change detection) بيشتر به مناطق لب تمپورال مربوط پارگی پرده گوش و وابسته است، و مرحله ديرتر (attention switch mechanism)  به مناطق پري فرونتال كرتكس مربوط است. 

شبكه عصبي پيچيده‌اي كه ساير مناطق مغز نظير كورتكس پاريتال، كرتكس‌هاي اينسولار، و حتي شايد مخچه،  را نيز در برمي‌گيرد، نيز ممكن است در پردازش اطلاعات شنيداري هنگام ارزيابي MMN مداخله كنند. 

تغييرات تكاملي نيز در MMN ديده مي‌شوند. اگرچه در بزرگسالان مناطق fronto-central غالب هستند، در كودكان پاسخ MMN بيشتر به فعاليت مغز در مناطق خارجي lateral مربوط است (در مقابل Medial) و رخدادهاي عصبي سطح گيجگاهي فوقاني، و /يا قسمت خارجي گيروس تمپورال و مناطق خلفي را منعكس مي‌نمايد. 

45) خونرساني:

دو سيستم عروقي عمده، سيستم عصبي را تغذيه مي‌نمايند. هر كدام از اين سيستم‌ها، يعني سيستم Vertebro basilar و سيستم internal carotid به مناطق آناتوميك مربوط به ايجاد پاسخ‌هاي AER، خونرساني مي‌كنند

در مجموع دامنه پاسخ P300 كه با الكترودهاي كه روي سطح جمجمه‌اي در جايگاه‌هاي گيجگاهي خارجي، فرونتال ثبت مي‌شوند با وجود ضايعه لب تمپورال داخلي كاهش مي‌يابد. 

دامنه، نيز در بيماراني با ضايعات مناطق تمپورال – پاريتال، سمعک (سطح تمپورال فوقاني و سولكوس) هنگاميكه پاسخ P300 از الكترودهايي كه بيشتر در جايگاه‌هاي خلفي واقع شده‌اند، كاهش مي‌يابد. 

احتمالا، اين نتايج كلينيكي نقش‌هاي تداخلي در ايجاد پاسخ P300 توسط لب تمپورال داخلي و منطقه تمپورال – پاريتال كه به فعاليتهاي شناختي اساسي (حافظه، توجه، تشخيص سيگنال جدي) مي‌پردازد، را معرفي مي‌كند. 

ساختمان‌هايي در قشر prefrontal ممكن است در مدولاسيون فعاليت P300 كه از تجویز سمعک مناطق خلفي كورتكس برمي‌خيزد، نقش ايفا كنند. 

44) پاسخ (MMN): 

براساس همه مطالعاتي كه تاكنون ذكر شده، يعني ] SCD، nMMN، PET، FMRI، ثبت‌هاي داخل جمجمه‌اي و مطالعات كلينيكي با بيماران[، پاسخ MMN ، مداخلاتي از مناطق وسيع از لب فرونتال تا بخش‌هاي شنيداري لب تمپورال دريافت مي‌كند. مولدهاي عصبي پاسخ MMN و نيز مكانيسم ايجاد MMN توام با تكامل تغيير مي‌كند، اين تغيير از بدو تولد تا حداقل بلوغ Adolesence ديده مي‌شود. 

در بالغين، پاسخ MMN، هنگاميكه باطری سمعک الكترودها روي قسمت fronto-central هستند، بيشترين حد خود را دارد. 

در اين حالت بيشترين مولدهاي عصبي در كرتكس اوليه و ثانويه (گيروس تمپورال عرضي و گيروس تمپورال فوقاني) واقعند و مداخلات ثانويه‌اي از مراكزي در لب فرونتال و مناطق زيرقشري سيستم شنيداري دريافت مي‌كنند. 

به عنوان يك قاعده كلي،  مولدهاي عمده پاسخ MMN به صورت قابل توجهي داخلي‌ترند، و جلوتر از مولدهاي ديگر پاسخ‌هاي قشري قرار دارند، (نظير موج N100).

با ثبت از طريق magneto-encephalographic ، دو قطبي (دايپل) نرومگنتيگ MMN به صورت قدامي – خلفي (Inferior-posterior) قرار گرفته است. ليكن مكان دايپل براي پاسخ MMN براساس ماهيت محركهاي استاندارد و انحرافي deviant، تغيير مي‌كند. 

مثلا پاسخ MMN به محرك انحرافي فركانسي (يعني وجود اختلاف فركانس بين محرك استاندارد و محرك انحرافي) در قسمت قدامي (anterior) نسبت به پاسخ MMN به محرك انحرافي زماني توليد مي‌شود

نهايتا نمي‌توان از نقش كورپوس درمان وزوز گوش كالوزوم در توليد امواج مغزي از جمله P300، ياد نكرد. همانطور كه در فصل 13 گفته شده است، تفاوت اندازه كورپوس كالوزوم (جسم پينه‌اي) در افراد راست دست و چپ دست، در توصيف تاثير برتري دست بر پاسخ P300 مورد استفاده قرار گرفته است. ارتباط بين نيمكره‌اي اطلاعات حسي بويژه «پردازش توجه» به نظر مي‌رسد كه در توليد P300، نقش ايفا مي‌كند. 

تصوير نگاري عملكردي مغز، شواهد مبني بر وجود تفاوت‌هاي فردي در مورد مولدهاي متعدد مربوط به P3a در برابر P3b را مورد تاييد قرار داده‌اند. 

به نظر مي‌رسد جزء P3a بيشتر به مولدهاي قدامي anterior مربوط است، در صورتيكه P3b ر از کجا سمعک بخرم مداخلات بيشتري از مناطق كورتيكال خلفي Posterior دريافت مي‌كند. 

خلاصه اينكه، ارزش كلينيكي P300 تعيين مكان ضايعات مغز نخواهد بود، (برخلاف ديگر AERS) زيرا CT, MRT, PET اين وظيفه نرودياگنوستيك را به خوبي انجام مي‌دهند. 

43) يافته‌هاي كلينيكي متفاوتي در پاتولوژيهاي C.N.S از P300 به دست آمده است. اگر چه معمولا دامنه P300 در بيماراني كه به صورت آناتوميك مناطق لب تمپورال داخلي كوچك دارند، كاهش يافته است، اما بيماراني هستند كه در آنها P300 مستقيما از ساختمانهاي ليمبيك بدست مي‌آيد اما از سطح مغز، موجي حاصل نمي‌شود. به عكس اين حالت نيز گزارش شده است. 

خارج كردن يكطرفه قسمت عمده لب تمپورال داخلي يا بخشي از لب تمپورال قدامي در جراحي صرع، بر دامنه و زمان نهفتگي P300 كه از سطح مغز و با محرك تن بدست مي‌آيد، تاثيري نمي‌گذارد. در صورتيكه خارج كردن لب تمپورال قدامي چپ در بيماران راست دست، همراه با ناهنجاريهايي در پاسخ P300 كه با «كلمات تكرار شونده» برانگيخته مي‌شود، خواهد بود. 

پاسخ P300 از بيماراني با سمعک مجموعه متنوعي از ضايعاتي كه لب تمپورال داخلي را درگير مي‌كند، ثبت شده است، از جمله اين ضايعات، هيپوكسي، سكته infarction ، آنسفاليت، تومورها، و حتي خارج كردن لب تمپورال قدامي و (لوبكتومي) را مي‌توان ذكر كرد. 

در يك دوره 15 ساله، سمعک کراس Eric Halgren و همكارانش، گزارش‌هاي جامعي در مورد خاستگاه P300، منتشر كردند. 

موج P300(P3) به پاسخي گفته مي‌شد كه در محدوده زماني 250 تا 700 ميلي‌ثانيه، از سطح مغز ثبت مي‌گرديد، اين موج با ولتاژ مثبت در اغلب قسمتهاي سر ثبت مي‌شد، اما بزرگترين دامنه را در جايگاه هاي الكترود Midline (Cz يا Pz) نشان باتری سمعک مي‌داد. وقتي پاسخ P300 كاملا مشهود بود كه فرد به محرك نادر (Rare) توجه مي‌نمود، (يعني همان هدف شنيداري oddball يا عجيب و غريب).

خاستگاه‌هاي متعددي براي P300 ذكر گرديد كه در مناطق قشري و زيرقشري مغز واقع هستند از جمله اين منابع كه احتمالا در توليد P300 (P3b, P3a) دخالت دارند مي‌توان به جايگاه هاي زير اشاره كرد.

ساختارهاي ليمبيك مربوط به لب تمپورال Medial (هيپوكامپ – گيروس پاراهيپوكامپ، آميگدال) بخشهايي از لب فرونتال، لب پارتيال و محل اتصال لب پارتيال با لب اكسي بيتال.

ساير محققين، مناطق ديگري نظير، تالاموس، باطری سمعک كرتكس شنوايي (بخش تمپورال خلفي – فوقاني)، مناطق قشري تمپوروپاريتال و بخش‌هايي از لب فرونتال را به عنوان مولدهاي P300 معرفي كرده‌اند. به نظر مي‌رسد پاسخ P3a، توانايي مغز در تشخيص سيگنال‌هاي جديد را منعكس مي‌كند و نيازي به توجه فعال در حين ثبت امواج نيست. اما درست برعكس، براي ثبت موج P3b (توجه فعال) مهم است و اين موج در حقيقت بازتاب تشخيص داوطلبانه سيگنال (Voluntary detection) است. 

42) اخيرا از FMRI هم براي تعيين مولدهاي (P300 استفاده است، FMRI فعاليت «متابوليك» و «هموديناميك» مغز را هنگام ارائه تحريك شنيداري از راه بررسي فعاليت: (BOLD) Blood Oxygenation Level Depent نشان مي‌دهد، يافته‌هاي (FMRI)، عموما گزارش‌هاي قبلي را در مورد مولدهاي P300 تاكيد كردند. از جمله مناطق Perisylvicm (مثلا گيروس Supra marginal)، Frontal Operculum ، كورتكس ايسنولار، مناطق تالاموسي، مناطق پارتيال تحتاني، و منطقه‌اي در گيروس فرونتال داخلي است

اندازه گیری های F1 و F2 برای هجاهای [di] ، [da] و [du] که توسط گوینده زن انگلیسی زبان امریکایی ادا شده اند. اندازه گیری ها تغییرات و فورمنت های ثابت برای این سه هجا را نشان می دهد. توجه داشته باشید سمعک فوناک که در هر سه هجا، F2 از فرکانس مشابهی ذور می شود.

بطور واضح، تغییرات فورمنتی از یک هجا به هجای بعدی مشابه نیست. حتی برای همخوان ها بعد از کنار گذاشتن واکه ها مشابه نیست. اگر ما di] ]، [[daو [du] را ضبط کنیم و سه واکه آنها را حذف کنیم ( به سادگی توسط کامپیوتر قابل انجام است) [d] سه بار شنیده نمی شود. بلکه به جای آن، برای هر یک از سه هجای دستکاری شده جیر جیر های (chirps) ضعیفی با تون های متفاوت شنیده می شود. پس [d] کجاست؟  [d] در ذهن شنونده است و در سیگنال های فیزیکی وجود ندارد. سیگنال گفتاری اطلاعات سه هجا را حمل می کند و اجازه می دهد شنونده سه همخوانی که گوینده تولید کرده است را بازسازی کند، اما سیگنال های فیزیکی مرتبط با این سه هجا که با  [d] شروع می شوند، سه رخداد آتیکی مشابه همانند چیزی که ما به عنوان  [d] می شنویم ندارد. به بیان دیگر، شنونده وقایع آتیکی مختلف را به عنوان متعلقات یک مقوله مشابه درک می کند. پدیده درک مقوله ای (categorical perception) کمک می کند تا بتوانیم اثر دانش ذخیره واجی بر درک گفتار را شرح دهیم. ما این پدیده را با استفاده از زمینه واکدار در همخوان های ایستا نشان خواهیم داد زیرا بطور وسیع مطالعه شده است ( و به خوبی درک شده است). از فصل 5 به یاد دارید که اختلاف آتیکی اصلی بین یک ایستای واکدار و بی واک ( مثلا [p] در مقابل [b] ) زمان آغاز واکداری (VOT) است. VOT زمان سپری شده بین رهایی انسداد و شروع واکداری برای واکه بعدی است. برای [b] ، واکداری بعد از اینکه گرفتگی و انسداد آزاد شد ( برای یک VOT صفر میلی ثانیه ای) یا در 30 میلی ثانیه اولیه بعد از رهایی انسداد آغاز می شود. در مقابل، [p] VOT بین 100 و 100 میلی ثانیه ای دارد. شکل 4-6 نشان می دهد که VOT چگونه اندازه گیری می شود. 

شکل 4-6. شکل موج [apa] و [aba] که توسط یک گوینده خانم انگلیسی زبان امریکایی تولید شده اند. مناطق بین رهایی انسداد و شروع واکداری با مستطیل خاکستری مشخص شده اند. اندازه گیری های تخمینی برای آن منطقه (منطقه VOT) نشان داده شده است. نویز قابل رویت درون VOT برای [p]، دمش است.

VOT یک مثال عالی از تغییر پذیری در سیگنال گفتاری است. بر خلاف خصوصیت فونولوژیک واکداری که دوگانه (یک صدا یا واکدار است یا بی واک) است، VOT یک متغیر پیوسته است: در ایستاها VOT بین صفر تا 100 میلی ثانیه متغیر است- ایستاها ممکن است صد ها VOT مختلف داشته باشند. اما هنوز در ذهن یک گوینده معمول انگلیسی، ایستاها یا واکدار هستند یا بی واک. افراد پیوستگی VOT را بصورت مقوله ای درک می کنند و تفاوت های موجود بین اصواتی که در یک طبقه درک می شوند را نادیده می گیرند. اینکه این مقوله ها چگونه تنظیم می شوند به ذخیره واجی زبان بستگی دارد.

این کلمات polysemous (کثیرالمعنی) نامیده می شوند. سمعک زیمنس Marslen-Wilson و همکارانش (2002) دو نوع ابهام را در مجموعه ای از آزمایشات تصمیم لغوی مقایسه کردند و یافتند که کلمات مبهم با مفاهیم مرتبط (کلمات کثیرالمعنی مانند eye) نسبت به کلمات مبهم با مفاهیم غیر مرتبط (کلمات هم نام مانند punch) سریع تر بازیابی می شوند. کلمات هم نام چندین معنی دارند که با هم رقابت می کنند و منجر به بازشناسی با تأخیر می شوند. در مقابل، روابط معنایی بین چندین مفهوم کلمات کثیرالمعنی بازیابی آنها را تسهیل می کند. 

آخرین متغیری که بر روال دستیابی لغوی اثر می گذارد و در مورد آن بحث خواهیم کرد priming است. در واقع priming خصوصیت بسیار کلی شناخت انسان است: محرکی که شما فقط آن را تجربه کرده اید بر نحوه پاسخدهی شما به محرک بعدی اثر می گذارد- و این پاسخ تسهیل شده ناشی از تداعی فقط در مورد محرک زبانی صدق نمی کند بلکه با هر نوع محرکی دیده می شود(تصاویر، بوها، اصوات غیر زبانی و غیره). در فهرست کلمات جدول 1-6، کلمات DOCTOR و NURSE از نظر معنایی به هم مرتبط هستند و کلمات TABLE و FABLE از نظر فونولوژیک با هم ارتباط دارند. خواندن متوالی کلمات هریک از این جفت کلمات بر سرعت پاسخدهی شما به دومین عضو هر جفت اثر می گذارد. Priming چگونه کار می کند؟ وقتی شما با محرکی از نوع مشخص برخورد می کنید ارائه ذهنی آن را فعال می کنید اما همانطور که به دنبال ارائه ذهنی منحصر به فرد محرک می گردید وابسته های آن محرک را نیز فعال می کنید. بنابراین priming فعال سازی باقیمانده برای محرکی که قبلا تجربه کرده اید می باشد. در یک آزمایش تصمیم لغوی که اثر priming را اندازه می گرفت، یک کلمه prime برای مدت زمان کوتاهی ارائه می شد و سپس ناپدید می شد و یک کلمه هدف جایگزین آن می شد. شکل 6-6 آن را بصورت گرافیکی نشان می دهد. (در بسیاری از آزمایشات priming، پرایم ها با حروف کوچک و تارگت ها با حروف بزرگ ارائه می شوند و از افراد خواسته می شود فقط برای کلماتی که با حروف بزرگ نشان داده می شوند تصمیم لغوی داشته باشند). مطالعه شامل پرایم هایی بود که با تارگت مرتبط بودند (مثلا برای تارگتی مانند DOCTOR، پرایم مربوط به آن می تواند NURSE باشد) و همچنین پرایم هایی که ارتباطی با تارگت نداشتند. برای تارگت هایی که قبل از آن یک پرایم مرتبط می آمد پاسخ سریع تری نسبت به زمانیکه پرایم غیر مرتبط قبل از تارگت می آمد وجود داشت. 

204 یک ادیومتر تشخیصی کلاسیک ، stand-alone ، با امکان سمعک زیمنس اتصال به کامپیومتر و دارای آپشن های مدرن است . ویژگی های این دستگاه شامل موارد زیر است:

• توانایی انجام ارزیابی تشخیصی دستی و اتوماتیک شنوایی
• امکان ارزیابی راه هوایی، استخوانی و گفتار با استفاده از محرکات باریک باند  و نویز گفتاری برای پوشش
•  دستگاهی با طراحی شبیه به ادیومترهای سنتی و همچنین امکان انتقال ادیوگرام به کامپیومتر
• امکان programing بر اساس تنظیمات  دلخواه برای راحتی و سرعت بیشتر انجام آزمون ها
• ادیومتر سبک و قابل حمل جهت استفاده مکرر و راحت 
• توانایی انتقال ادیوگرام به کامپیوتر یا پرینتر در هر زمان ممکن
• توانایی ذخیره 50 ادیوگرام با مشخصات فردی و زمان آزمایش برای دسترسی راحتر به آنها
• دارا بودن هدست برای مانیتور کردن محرکات و میکروفون talkback برای ارتباط بهینه با بیمار
• قابلیت اضافه کردن سیستم Free field و Live speech monitor Headset

برای مشاهده ادیوگرام های بدست آمده از دستگاه Entomed SA204 نیاز به دانلود Audiogram Viewer و نصب آن می باشد.

امکانات Audiogram Viewer :

• انتقال و نمایش اتوماتیک و همزمان اطلاعات بر روی صفحه نمایش
• امکان نوشتن notes/comment بر روی ادیوگرام
• امکان پذیر بودن پرینت اطلاعات بر روی هر نوع پرینتری
• امکان ثبت ادیوگرام با فورمت pdf در هر PC/Server

(TEOAEs) گسيل هاي صوتي گوش برانگيخته گذرا در اثر پاسخ به محرك هاي با زمان كوتاه مثل كليك ها يا انفجارات تن به دست مي آيند . 

Distortion product otoacoustic emissions 

(DPOAEs) اعوجاج گسيل هاي صوتي گوش توليد مي كند .  (DPOAEs) توسط جفت هاي اصوات خالص توليد مي شوند . 

Stimulus – frequency otoacoustic emissions

(SFOAEs) گسيل هاي صوتي گوش محرك فركانسي قیمت سمعک فوناک با ارائه مستمر محرك مربوط به آهنگ صدا توليد مي شود . 

در حاليكه SOAEها و SFOAEها در طيفي به صورت متوسط كه در آن تعدادي از تبديل هاي فورير سريع (FFT) از شكل هاي امواج به صورت خلاصه و سپس به طور متوسط هستند ، TEOAEها و DPOAE ها با استفاده از ميانگين استاندارد قفل شده محرك تشخيص داده مي شوند . در نتيجه تجزيه و تحليل كردن طيفي TEOAEها و DPOAE ها  بر روي شكل موج متوسط زمان انجام مي شوند 

گسيلهاي خود به خودي صوتي گوش 

OAEهاي خود به خودي در واقع پاسخ هاي فركانسي مستمر با پهنايباند محدود (باريك) در نزديكي Hz1 است آن ها با اتصال يك ميكروفون كوچك و حساس به كانال گوش خارجي ثبت مي شوند . سر و صدا از كانالگوش ، تقويت شده ، هاي بالا گذر (high – pass ) و آزاد كننده با يك تجزيه و تحليلكننده طيفييا نرم افزارFFT براي آناليزطيفي جهت شناسايي فركانس SOAE معمولي عمل مي كنند.

. SOAE يك پاسخ فركانسي معين و با باند باريك و تن مانن است كه حداقل db3 بالاتر از كف سر و صدا است ( شكل 4 – 13 ) . به طور كلي SOAE ها زمان تاخير قابل توجهي دارند كه مشخص كننده ي پاسخ صوتي است . زمان تاخير مي تواند متفاوت باشد 2 و يا بيشتر از 20 ميلي ثانيهبوده كه پس از تحريك كه توسط كليك شنوايي صورت مي گيرد رخ مي دهد . اين SOAE ها در  5 – 1 يا بيشتر فركانس هاي بين 0.5 تا 9.0 كيلو هرتز ظاهر مي شود ولي به طور معمولدر منطقهفركانسي از 1 تا 3 كيلو هرتز متمركز شده اند . فركانس هاي زير 0.5 كيلو هرتز به دليل هاي مورد استفاده براي از بين بردن صداي فيزيولوژيك كم فركانس به هنگام ثبت صدا به طور معمول قابل اندازه گيري نيستند . دامنه ي SOAE ها ، محدوده ي از حدود db spl 25 – به بالا تا  db spl 20 + است كه بيشترين افت بين 10 – و  db spl20 + است كه بيشترين افت بين 10 – و db spl 10 + مي باشد . براي مثال در سگ ها و گاهي اوقات انسان ها ، SOAE هاي قابل شنيدن تا الان گزارش شده اند db spl 50 است . در گوش هاي انسان ، SOAE ها هنگامي كه افت شنوايي بيشتر از 25 تا db30 ثبت مي شوند . اگر چه كه آن ها ممكن است در بعضي از گوش ها با شنوايي خفيف تشخيص داده شوند . 

شبکه ی آندوپلاسمی شامل دو نوع عمومی است:شبکه ی آندوپلاسمی صاف و شبکه ی آندوپلاسمی زبر که نوع آنها بستگی به وجود ریبوزوم(زبر) و عدم وجود قیمت سمعک فوناک ریبوزوم (صاف) بر روی سطح غشاء شبکه ی آندوپلاسمی دارد.ریبوزوم ها اورگان هایی هستند که کد های ژنتیکی را به پروتئین ترجمه می کنند.ارتباط آنها با ER به آنها اجازه ی قرار دادن پروتئین های در حال ساخت را، درون حفره ای از ER می دهد.

در کل پروتئین هایی که در ER باقی می مانند،به وسیله ی سلول ها مخفی می شوند و یا به اجزای لوله ای شکل دیگر اورگان ها فرستاده می شوند،تنها پروتئین هایی هستند که در شبکه ی آندوپلاسمی قرار می گیرند.در بیشتر سلول ها انواع بسیار زیادی از شبکه ی آندوپلاسمی زبر وجود دارد.پروتئین های شبکه ی آندوپلاسمی صاف کم است.این پروتئین ها از بخشی از شبکه ی آندوپلاسمی به شکل کیسه چه هایی جوانه می زنند و به شبکه ی گلژی فرستاده می شوند.بعضی از سلول ها برای لیپو پروتئین ترکیبی و متابولیسم لیپید اختصاصی شده اند که بسیاری از شبکه های آندوپلاسمی می توانند آن را دارا باشند.تعدادی از شبکه های آندوپلاسمی به طور قابل توجهی می توانند برای داشتن حداکثر فعالیت در سلول،حرکت و نوسان داشته باشند.پلی پپتید های جدید که به درون مجرای لوله مانند شبکه ی آندوپلاسمی منتقل شده تند،به وسیله ی پروتئین های شبکه ی آندوپلاسمی،بهم آمیخته می شوند و به تطبیق صحیح خود می رسند.به بسیاری از آنها ملکول قند اضافه می شود که به این عمل گلیکولیز می گویند.شبکه ی آندوپلاسمی هم چنین وظیفه ی ساختن بیشتر لیپید مورد نیاز غشاء پلاسمایی تازه ساخته شده را دارد.

دستگاه گلژی

مجموعه ی گلژی و یا دستگاه گلژی از نظر داشتن مجموعه ای از لوله ها به شبکه ی آندوپلاسمی شباهت دارد،اگر چه دستگاه گلژی وظیفه ی انجام سطحی از کارها را دارد که به شبکه ی آندوپلاسمی متصل نیست.دستگاه گلژی محلی موقت برای ترکیبات کربوهیدرات است و همچنین به عنوان محل تقویت کننده ی لیپید و پروتئین های ساخته شده به وسیله ی ER است.دستگاه گلژی هم چنین برای اصلاح کردن و بسته بندی کردن لیپید ها و پروتئین های در حال ساخت به کار میرود.بعضی از کربوهیدرات ها که در دستگاه گلژی ساخته می شوند،به عنوان زنجیره ی اولیگودندروسیت ها به این لیپید ها و پروتئین ها اضافه می شوند.لوله های دستگاه گلژی به شکل گروهی از غشا های محدود مسطح صفحه ای که معمولا به عنوان توده ی از صفحه ها شرح داده میشود

برجستگي تحتاني (IC) كه در سمت اپسي لترال گوش مورد تحريك واقع است و به طور كلي، مسيرهاي اپسي لترال، كمتر در توليد موج V از ABR، نقش ايفا مي‌كنند. به نظر مي‌رسد، شكل شناسي (مرفولوژي) امواج ABR، با آناتومي ارتباط داشته باشد. مثلاً براساس ديدگاه Moller (1995) قله تيز موج V، فعاليت بخشي از لترال لمنيسكوس را كه مستقيماً از هسته قیمت سمعک فوناک حوني آمده و تفاضلي با SOC انجام نداده يا هسته لترال لمنيسكوس را بازتاب مي‌دهد. قعر بزرگ، عريض و منفي متعاقب موج V به پتانسيل‌هاي دندريتي برجستگي تحتاني (IC) مربوط مي‌گردد. اين موج منفي فركانس بم، كه حركت آرامي دارد (slow – going) تنها با يك تنظيم متناسب بدست مي‌آيد و همان SN10 است كه توسط (1976) Hirsh , Davis توصيف گرديده است. (موج منفي آرام در 10 ميلي ثانيه) فوق الذكر مي‌بايست يك open High Pass Filter باشد. مطالعات داخل جمجمه‌اي Hashimoto نشان داده است كه برجستگي چهارگانه (IC) منشا اوليه SN10 است كه پس از موج V ثبت مي‌شود. محتمل است كه نرون‌هاي ردة دوم، به طريقي در توليد موج V دخيل باشند. 20- سئوال: چرا بزرگترين موج ABR يعني موج V از بزرگترين هستة ساقة مغز (شنيداري) يعني برجستگي تحتاني IC منشا نمي‌گيرد؟ برجستگي تحتاني، يك ساختار شنوايي پيچيده و بزرگ در ساقة مغز است كه تقريباً 6 تا 7 ميلي‌متر قطر آن است. IC مجموعه‌اي در هم بافته از اجزا كوچكتر است كه انواع نرون‌ها سيناپس‌ها، و وروديهاي آوران متعدد را شامل مي‌شود.

مثلا پاسخ MMN به محرك انحرافي فركانسي (يعني وجود اختلاف فركانس بين محرك استاندارد و محرك انحرافي) در قسمت قدامي (anterior) نسبت به پاسخ MMN به محرك انحرافي زماني توليد مي‌شود.

از تركيب پاسخ MMN با آزمون همزمان FMRI، نمایندگی سمعک اتیکن نتيجه‌گيري مي‌شود كه در شرايط محرك فركانسي، فعاليت هموديناميك در لب تمپورال (گيروس فوقاني راست) و در قسمت opercular منطقه پري فرونتال راست، (گيروس فرونتال وسطي و تحتاني) ايجاد مي‌گردد. تمركز اين فعاليت هموديناميك (و نيز دامنه پاسخ MMN) براساس اندازه تفاوت بين محرك استاندارد و deviant تفاوت مي‌كند.

شواهدي قوي نيز از اختصاص يافتگي نيمكره‌اي در پردازش محرك آكوستيكي براي پاسخ MMN در دست است. به اين معني كه درك Pitch (طنين) (اطلاعات غيركلامي) در كرتكس شنوايي راست پردازش مي‌شود، (گيروس تمپورال فوقاني، سطح Plane تمپورال فوقاني، ناحيه 22 برادمن)، در صورتيكه پردازش زماني اصوات گفتاري در كرتكس شنوايي چپ، صورت مي‌پذيرد.

يافته‌هاي منتشر نشده بيان مي‌كنند كه پردازش محرك انحرافي در اندازه‌گيري MMN، ماحصل، تداخل عمل بين مناطق قدامي و خلفي مغز است، و بعلاوه به دو مرحله زودتر و ديرتر تقسيم مي‌شود.

مرحله زودتر (automatic change detection) بيشتر به مناطق لب تمپورال مربوط و وابسته است، و مرحله ديرتر (attention switch mechanism)  به مناطق پري فرونتال كرتكس مربوط است.

شبكه عصبي پيچيده‌اي كه ساير مناطق مغز نظير كورتكس پاريتال، كرتكس‌هاي اينسولار، و حتي شايد مخچه،  را نيز در برمي‌گيرد، نيز ممكن است در پردازش اطلاعات شنيداري هنگام ارزيابي MMN مداخله كنند.

تغييرات تكاملي نيز در MMN ديده مي‌شوند. اگرچه در بزرگسالان مناطق fronto-central غالب هستند، در كودكان پاسخ MMN بيشتر به فعاليت مغز در مناطق خارجي lateral مربوط است (در مقابل Medial) و رخدادهاي عصبي سطح گيجگاهي فوقاني، و /يا قسمت خارجي گيروس تمپورال و مناطق خلفي را منعكس مي‌نمايد.

45) خونرساني:

دو سيستم عروقي عمده، سيستم عصبي را تغذيه مي‌نمايند. هر كدام از اين سيستم‌ها، يعني سيستم Vertebro basilar و سيستم internal carotid به مناطق آناتوميك مربوط به ايجاد پاسخ‌هاي AER، خونرساني مي‌كنند.

حون و عصب هشتم از سيستم Vertebro basilar ، خون دريافت مي‌كنند. شريان مغزي قدامي – تحتاني (AICD) از اين سيستم به شريان Internal Auditory (كه به آن شريان لابيرنتي هم مي‌گويند) منتهي مي‌شود، اين شريان از طريق كانال شنوايي داخلي به سوي حون مي‌رود. 

ارزيابي عملكرد سيستم شنوايي عصبي مركزي: (CNS)

ارزيابي عملكرد ساقه مغز، تكنيك AER مطلوب، براي ارزيابي يكپارچگي ساقه مغز، ABR است. هدف كلي تشخيص مطمئن موج I، موج II، موج III، موج V است. در بيماراني با كاهش حساسيت شنوايي جدي، مي بايست از راهكارهايي كه براي افتراق سمعک زیمنس ضايعات حوني از ضايعات عصب هشتم ارائه شده است، استفاده كرد. يك مثال از كاربرد كلينيك، تاييد مالتيپل اسكلروزيس، يا تومور ساقه مغز است.

ارزيابي عملكرد تالاميك و مغزي:

روش مطلوب براي اين ارزيابي ها، ALMR، ALR P300 و در صورت در دسترس بودن computed evoked response topography است. هدف كلي، در اين ارزيابيها، تشخيص ممطئن موج Pa از AMLR با آرايش الكترودي خط وسط و hemispheric (براي محرك تك گوشي) امواج N1 و P2 از ALR و مجموعه هاي موجP300 (براي محرك هاي دو گوشي) مي باشد. يك مثال از كاربرد كلينيكي، تشخيص اختلال پردازش شنيداري در يك كودك، يا «بدي عملكرد قشري، وابسته به تروما» مي باشد.

اجزاء ارزيابي كارآمد AER:

در كنار دقت، سرعت، مهمترين جزء در ارزيابي موفق كلينيكي AER است. جمع آوري سريع اطلاعات لازم باعث راحتي و رضايت بيمار شده و يك عملكرد كلينيكي كارآمد و سودمند به ارمغان مي آورد. گاهي سرعت در جمع آوري داده ها ضروري است، بويژه در اتاق عمل OR و ICU كه در آنها اطلاعات بموقع، ارزشمند هستند. در اتاق عمل اطلاعات همزمان گزارش مي شوند، و در ICU، بلافاصله پس از تست، اين كار صورت مي پذيرد. در گروه هاي نوزادان ثبت سريع AER مهم و چالش برانگيز است. معمولا كودكان تنها براي زمان كوتاهي، به خواب مي روند يا خوابانيده مي شوند. و اگر بيدار شدند دوباره خوابانيدن آنها كار دشواري است. عاقلانه ترين كار جمع آوري اطلاعات مهم در حداقل زمان است. لذا تكنسين بايد اين استراتژي ها را قبلا با افراد طبيعي تمرين كرده و آمادگي پيدا نمايد. اما سازمان دهي و انضباط نيز براي اين هدف ضروري است.

سه راه براي كاستن از تاثيرات منفي آرتيفكت در ثبت پاسخ هاي AER پيشنهاد شده است:

اول: اولين و مهمترين راه، تعيين خاستگاه آرتيفكت و قیمت سمعک ریساند حذف آن است. مثلا اگر يك جعبه x-Ray منشا اين مزاحمت باشد با خاموش كردن آن مشكل حل خواهد شد.

دوم: هنگاميكه حركات زائد بيمار، منشاء آرتيفكت نروماسكولار است، به بيمار داروي خواب آور داده او را مي خوابانيم و پس از آن تست را به آساني انجام مي دهيم. روش ديگر تعديل عوامل مربوط به تست نظير، تنظيم هاي ، آرايش الكترودي، تعداد جاروب ها مي باشد كه راهكارهاي عملي مربوط به اين اقدامات در فصول بعدي ذكر شده است.

سوم: روش سوم براي كاستن از تاثيرات نامطلوب آرتيفكت بر ثبت پاسخ هاي AER استفاده از تكنيك Artifact Rejection مي باشد.در گذشته اين كار مي بايست توسط آزمايشگر انجام مي شد. او با مشاهده مداوم سيگنال EEG مي بايست هر گاه احساس كرد سيگنال با آلودگي ناشي از آرتيفكت همراه است، فرآيند معدل گيري را متوقف كند. اين روش چون توجه آزمايشگر را معطوف اين مسئله مي نمود البته زمان بر بود و گاهي قبل از آنكه آزمايشگر اقدام كند آلودگي رخ داده بود، توصيه نمي شود.

امروزه اين فرايند به صورت اتوماتيك در اغلب دستگاه ها انجام مي شود. ساده ترين صورت آن، تنظيم حساسيت آمپلي فاير است. هر سيگنالي كه توسط الكترودها دريافت شده و از يك ولتاژ از قبل تعيين شده، بيشتر باشد، به قسمت معدل گيري سيگنال فرستاده نمي شود. اين يك روش مناسب براي حذف منابع آرتيفكت با ولتاژ بالا از فرآيند معدل گيري است.

تنظيم

انرژي طيفي Ecochg و ABR از زير 100 هرتز تا 1000 هرتز است. بنابراين كسب اين پاسخ ها به تنظيم 1500 تا 30 يا 3000-30 نياز دارد تا فعاليت EEG كلي زير 30 هرتز عبور داده نشود، و در پاسخ دخالت نكند و طيف انرژي فوق الذكر نيز باقي بماند. اما در AMLR در افراد بالغ بزرگسال انرژي در گستره 20 تا 40 Hz است. معمولا پاسخ هاي با زمان نهفتگي طولانيتر و داراي انرژي فركانس پايين هستند. (زير 30 هرتز)

محاسبه تعداد امواج در ثانيه در شكل موج AER يك راه دستي براي برآورد محتواي فركانسي پاسخ است. مثلا مشاهده امواج ABR مشخص مي كند كه شكل موج هاي طبيعي ABR امواج اصلي خود را هر ms1 (يعني  يا 1000 هرتز) بعلاوه يك موج با فركانس آرام با فركانس 100Hz () نشان مي دهند. روش صحيح اين است كه هر چقدر كمتر، اسيون انجام گيرد تا از امكان ايجاد اعوجاج در زمان نهفتگي امواج يا ايجاد اجزايي از پاسخ كه آرتيفكت واقعي محسوب مي شوند، كاسته نشود.

پايايي پاسخ (Reliability) (تكرار پذيري آن) كه با الكترودهاي مجراي گوش، اغلب ضعيف است، با الكترودهايي كه روي پرومونتواري قرار مي گيرند، عالي است. با الكترود پرومونتواري، حتي در بيماراني با اختلال شنوايي جدي، كه در آنها معمولا پاسخ واضحي با الكترودهاي دورتر بدست نمي آيد، پاسخ هاي مطمئن الكتروكوكلئوگرافي ثبت مي شوند. نهايتا، از نمایندگی سمعک برنافون آنجا كه پاسخ محيط نزديك near field خيلي بزرگتر است، نسبت سيگنال به نويز آن هم كوچكتر است. مزيت كلينيكي اين مطلب اين است كه تعداد محرك كمتري براي كشف پاسخ لازم است. اين مشكلات در جدول 5-4 خلاصه شده اند.

يك پروتوكول تست Ecochg (استراتژي آن):

پروتوكل تست:

عوامل مربوط به محرك Stimulus Parameters:

اگرچه تحقيق كلينيكي در مورد Ecochg به 1930 برمي گردد، و كاربرد كلينيكي آن از 1940 آغاز شده است، اما پروتكل استانداردي براي آن وجود ندارد. راهنماييهاي لازم براي ارزيابي كلينيكي Ecochg در جدول 6-4 آمده اند.

نوع مبدل اختياري است، اينسرت فون ضرورت قطعي ندارد، اما مزاياي متعدد آن كه در فصل 3 ذكر شده است، همه متناسب با كسب پاسخ هاي حوني هستند.

دو مزيت اصلي در اينسرت فون در رابطه با ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي وجود دارد. اول:  امكان استفاده از اينسرت فون و تطبيق آن به عنوان Tiptrode. دوم: در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي با الكترود T-M يا الكترود سوزني TT ديده مي شود. در الكترود TM (شكل 2-4) مي توان از قدح (cushion) اينسرت فون براي محكم كردن تيوب سيلاستيك در جدار كانال گوش خارجي و نيز انتهاي الكترود T.M (بطوري كه الكترود از سوي T.M) جابجا نشود، استفاده كرد. قدح اينسرت، مي تواند سيم الكترود TT را (شكل 3-4) در جدار كانال گوش خارجي محكم نگاه دارد و باعث محكم جاي گرفتن نوك سوزن در پرومونتواري شود.

نوع محرك نيز اختياري است. كليك تاكنون بيشترين محرك گزارش شده در برانگيختن Ecochg بوده است. ليكن اين پاسخ را مي توان همانگونه كه قبلا در توصيف عوامل تحريكي گفته شده با محرك تون برست برانگيخت. طول مدت كوتاه (آني) محرك، در ايجاد پاسخ همزمان رشته هاي عصب شنوايي كه سبب ايجاد پتانسيل هاي تجمعي مي گردند، ضروري است.

قطبيت محرك نيز، يك عامل حياتي در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي است. پلاريته متناوب، براي ايجاد يك SP واضح لازم است. و بنابراين در كاربردهاي اين تست كه بر مبناي آناليز دامنه SP در قبال AP است از اين پلاريته استفاده مي شود. (تشخيص بيماري مينير)

محرك با پلاريته منفرد (انبساطي يا انقباضي) براي برانگيختن پاسخ CM ضروري است. تشخيص يك CM واضح، در شناسايي نروپاتي شنوايي اهميت دارد. بنابراين انتخاب پلاريته محرك، بستگي به كاربرد كلينيكي دارد كه از تست انتظار داريم. به عنوان يك قانون، نرخ تحريك آرام تر، توام بادامنه پاسخ بيشتر خواهد بود. ليكن در ارزيابي هاي محيط نزديك (الكترود TT) معمولا پاسخ برجسته و واضح است، و نرخ هاي سريعتر ارائه نيز دامنه كافي را براي اجزاء تست ايجاد خواهندكرد. نرخ ارائه خيلي سريع (مثلا sec/ 1/91) در تمايز SP از AP بسيار موثر است. با افزايش نرخ ارائه تحريك دامنه AP، بتدريج كاهش مي يابد ليكن دامنه SP بدون تغيير باقي مي ماند. همانگونه كه در تصوير 8-4 مشخص است، در نرخ هاي خيلي سريع ارائه تحريك SP در قبال AP واضح تر و برجسته تر مي نمايد. از آنجا كه هدف در اين تست، ايجاد يك پاسخ مطمئن و واضح است، لذا معمولا شدت ارائه تحريك بالا است. ليكن در بيماراني كه امكان ارزيابي رفتاري شنوايي در آنها وجود ندارد و نيز موج V واضح و قابل اعتمادي در ABR نشان نمي دهد، تخمين آستانه شنوايي با Ecochg ميسر است. در اين جهت بويژه از جزء AP مي توان سود جست.

ارزيابي ضايعات نئوپلاستيك رتروكوكلئار:

افزايش موج I (AP): شايد رايجترين مثال كاربرد الكتروكاكلئوگرافي در اديولوژي كلينيكي افزايش موج ABR I در بيماراني با كاهش شنوايي حسي عصبي قابل توجه است. هدف كلي ارزيابي الكتروفيزيولوژيك انواع سمعک در اين موارد، افتراق ضايعه حوني از ضايعه عصبي است. علت اختلال عصبي معمولا «تومور آكوستيك» يا به عبارت ديگر شوانوم وستيبولار است كه در مجراي گوش داخلي شروع مي شود، و با رشد به عصب شنوايي نيز دست مي يابد. معمولا بيمار يك كاهش شنوايي يكطرفه يا دو طرفه غير قرينه در فركانسهاي بالا نشان مي دهد. در اين مرحله از فرآيند كلينيكي كاهش شنوايي را حسي عصبي مي ناميم بواسطه اينكه افتراقي بين اختلال عملكرد حوني از وراي حون واقع شده است. ABR ثبت شده با الكترود inverting روي ماستوئيد يا ترجيحا لوبول اغلب موج I واضح و قابل اعتمادي ايجاد نمي كند. علت مقدار كاهش شنوايي و عدم امكان ارائه محركي كه به اندازه كافي از سطح آستانه بالاتر است تا بتواند موج I مشخص ايجاد كند، مي باشد. (شكل 1-5) 

ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي شامل يك ثبت ميدان نزديك فعاليت ايجاد شده در حون و انتهاي نزديك (Distal) عصب شنوايي است. نزديك تر كردن الكترود inverting به حون باعث افزايش AP مي شود، يا همان موج I از ABR.

موج I، (AP) يك شاخص محيطي براي محاسبه زمان نهفتگي بين موجي است. زمانهاي نهفتگي بين موجي تنها فعاليت عصبي را منعكس مي كنند (در مقابل عملكرد گوش مياني يا حون) و شاخص نسبتا ثابتي از زمان انتقال عصبي وراي حوني به دست مي دهند.

آناليز و تفسير ABR از كاهش شنوايي حوني تاثير مي پذيرد و دچار درهم ريختگي مي شود. و موج I از ABR نيز به صورت واضحي ثبت نمي شود (جزء AP الكتروكاكلئوگرافي) بدين ترتيب به دليل كاهش شنوايي تاخيري در زمان نهفتگي مطلق امواج ABR (مثلا موج I تا موجIII، موج  V) رخ مي‌دهد.

تعديلات متعدد در مورد پروتوكل تست ABR احتمال ثبت پاسخ واضح و قابل اعتماد جزء ABR I را افزايش خواهد داد. بعضي از اين تغيير روشها، نظير كاهش نرخ تحريك، در روش ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي مداوم، به كار گرفته مي شود. توضيحات بعدي بر كاربرد تكنيك الكترود الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي ABR به منظور افزايش دامنه موج I تاكيد مي كند. 

نقائص در دريافت و درك گفتار و نيز مشكلات در مجموعه اي از عملكردهاي شنيداري سايكوآكوستيك در صورتيكه بيمار زنده بماند و سن و وضعيت سلامتي او اجازه انجام ارزيابي اديومتري گفتاري پيشرفته را بدهد، يافته هاي ويژه اي در «نروپاتي شنوايي» محسوب مي شوند.

در بعضي از بيماران، ممكن است تغييرات وضعيت پزشكي قیمت سمعک نامرئی و يا اديولوژيك، تا دوران كودكي (childhood) تداوم يابد، كه در اينصورت تغييراتي در برنامه درماني لازم خواهد آمد و متاسفانه بخشي از نوزادان مبتلا به «نروپاتي شنوايي» به دليل فرايند بيماري گسترده و عميق رشد نخواهند كرد و يا حتي زنده نخواهند ماند.

Management:

اداره «نروپاتي شنوايي» بسيار چالش برانگيز است. برخي ملاحظات مربوط به ارزيابي و سپس درمان و اداره اين بيماري در فلوچارت شكل 5-5 نمايش داده شده اند. حداقل اين است كه يك كار گروهي ضرورت دارد، اين گروه شامل تخصص هاي پزشكي و غيرپزشكي مي شود، از جمله نمايندگاني از اديولوژي، آسيب شناسي گفتار و زبان، پزشكي (گوش و خلق و بيني – اطفال و نوزادان، نرولوژي) ژنتيك، و گاهي اوقات كاردرماني و فيزيوتراپي.

در طي ماههاي اوليه پس از شناسايي «نروپاتي شنوايي» در نوزادان و كودكان، راهبرد دورانديشانه اين است كه وضعيت شنوايي را به صورت تناوبي زير نظر بگيريم تا اينكه نهايتا  يك الگوي (ثابت) از يافته هاپديدآيد. بسياري از شنوايي شناسان و نيز برخي والدين و پزشكان درگير در مراقبتهاي بهداشتي اوليه از اين تاخير واضح در شروع درمان، ناراضي خواهند بود.

در گذشته ABR و يا غيرطبيعي شايد توام با فقدان پاسخ به سيگنال هاي رفتاري سبب مي شد كه بدون درنگ، مداخله اديولوژيك بويژه تقويت (سمعك) براي بيمار آغاز شود.

تجربه به وضوح نشان داده است، كه با تداوم ارزيابي هاي اديولوژيك در برخي از كودكان كه چنين الگوي آغازيني را نشان داده اند، گاه حساسيت شنوايي طبيعي، يا شواهد اديولوژيكي كه تقويت را نفي مي كند، نتيجه گيري مي شود. در اين كودكان سمعك مناسب نيست احتمالا مضر است. هنگاميكه سمعك تجويز مي شود و البته به صورت محتاطانه و با ارائه بهره پايين، مي بايستي به صورت منظم از طريق OAE يكپارچگي سلول هاي مويي مورد تاييد قرار گيرد.

اگر چه ممكن است تقويت ارائه نگردد، مراحل درماني ديگر را مي توان و مي بايست همانگونه كه در جدول 5-5 خلاصه شده، پيگيري كرد.

اين جدول شامل ارجاع به ارزيابي هاي كامل نرولوژيك، تكاملي، و ارتباطي و شايد مطالعات نرواديولوژيك مي شود. يك مركز «تكامل كودكان» براي چنين فعاليت تشخيصي چند وجهي مناسب به نظر مي رسد. ارجاع هاي مناسب ديگر به متخصصين ژنتيك و گوش و حلق و بيني صورت مي پذيرد. ارزيابي زباني – گفتاري با درمان جدي، قطعا مي بايست در نظر گرفته شود. Cued speech مي تواند يك استراتژي درماني مناسب باشد. اگر پاسخ به محرك هاي شنيداري در فعاليتهاي توانبخشي، نتيجه اي نداشت، روشهاي جايگزين ارتباطي نظير زبان اشاره را مي توان در نظر گرفت.

در بين تكنيكهاي تهاجمي، ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي TT در كودكان بيشتر گزارش شده است. مرور دوتا از اين گزارشها كاربرد تكنيك TT را در كودكان تاكيد مي كند.

نارسايي اديومتري رفتاري رايج ترين دليل انجام الكتروكوكلئوگرافي در كودكان است.

Rehe Dymon دو ايراد ديگر به كاربرد الكتروكوكلئوگرافي در گروه هاي برگزيده اطفال وارد كرده است. در خردسالان (در سنين بين 4 ماهگي تا 4 (5 سالگي) خوابانيدن معمولا براي ارزيابي ABR ضروري است. در برخي از اين كودكان، (مثلا كودكاني با اختلالات تكاملي) خواب هوشيارانه كافي نيست و بيهوشي عمومي لازم است. الكتروكوكلئوگرافي مطمئنا تحت بيهوشي عمومي ممكن و شدني است. با توجه به اينكه اختلال عملكرد شنيداري محيطي (گوش مياني و گوش داخلي) رايج ترين دليل اختلال شنوايي در كودكان است، الكتروكوكلئوگرافي بخوبي در جايگاه ارزيابي كاهش شنوايي محيطي قرار مي گيرد. Dauman (1991) يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي TT را در 65 كودك 0 تا 3 سال كه ارزيابي كامل رفتاري از آنها ميسر نبود و براي ارزيابي ABR به بيهوشي كامل نياز داشتند، توصيف كرد. هرگاه كه ممكن بود، يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي با نتايج اديومتري رفتاري كه قبل يا در همان روز انجام الكتروكوكلئوگرافي صورت پذيرفته بود، مقايسه گرديد. بر طبق انتظار، قیمت سمعک زیمنس اديومتري رفتاري يافته هاي مورد ترديدي داشت و يا اينكه در سن 0 تا 6 ماه و در كودكان مبتلا به اختلال تكاملي، ممكن نبود.

بر مبناي يافته هاي اين مطالعه، Dauman گزارش كرد كه آناليز الكتروكوكلئوگرافي اطلاعاتي در مورد نوع كاهش شنوايي (انتقالي در مقابل حسي در مقابل عصبي) و شيب كاهش شنوايي ارائه مي دهد. الكتروكوكلئوگرافي بخصوص در برآورد ميزان كاهش شنوايي توام با اختلال عصبي كه در آن ABR قابل ثابت نيست و بنابراين نمي توان از موج V به عنوان شاخص آستانه شنوايي مفيد است. زمان تست با سيگنال هاي تن برست با الكتروكوكلئوگرافي سريعتر از ABR بود زيرا جزاء AP با تكنيك TT، بزرگتر از اجزاء ABR بود. يك عيب (كاستي) قابل توجه در تكنيك الكتروكوكلئوگرافي ارزيابي ناكافي حساسيت شنوايي در فركانسهاي بم بود. و البته اين اطلاعات براي تكنيك ارزيابي ABR با الكتروكوكلئوگرافي جهت كسب اطلاعات در مورد عملكرد شنيداري ساقه مغز لازم بودند.

در دو حالت ارزيابي، گاهي اوقات يك واگرايي در پلاريته SP در مقابل AP در افرادنرمال و بيماران مبتلا به مينير ديده مي شود. در اين حالت ولتاژ SP مثبت و ولتاژ AP منفي خواهد بود و بالعكس. حالت اول: استفاده از محرك سمعک استارکی تن برست، فركانس بالا نظير 4000Hz يا 8000Hz.

Duman و همكاران (1988) SP ولتاژ مثبتي را در مقابل AP ولتاژ منفي با محرك 8000Hz در بيماري مينير گزارش كردند در حاليكه Kansaki و همكاران اين يافته ها را در 38 درصد از 42 يبمار گزارش كرد.

حالت دوم: وقتي كه الكترود را در حفره گوش مياني قرار دهيم هنگاميكه الكترود را به دريچه بيضي نزديك تر كنيم تا دريچه گرد احتمال مشاهده SP مثبت منتشر خواهد بود.

عواملي كه بر الكتروكاكلئوگرافي در بيماري مينير تاثير مي گذارند:

ارائه توصيف كاملي از شرايط ارزيابي و فاكتورهاي پاتوفيزيولوژيك موثر بر ثبت الكتروكاكلئوگرافي در بيماري مينير خارج از حوصله اين كتاب است. در بين عوامل مهمي كه مي بايست به خاطر سپرد، مكان الكترودهاي ثبات، ويژگيهاي محرك تعريف بيماري مينير و مقدار كاهش شنوايي قابل ذكر هستند.

حال به مرور اين عوامل مي پردازيم.

نوع الكترود و مكان آن:

اين عامل بسيار مهم در ثبت الكتروكاكلئوگرافي با جزئيات بيشتري در فصل 4 ذكر گرديد. و راهكارهاي كاربرد انواع متفاوت الكترود، در اين فصل خلاصه گرديد. نقطه دقيق جايگذاري الكترود در نسبت با حون، و حتي به صورت ويژه در حفره گوش مياني (روي ديواره داخلي) اهميت ويژه در تعيين شكل موج الكتروكاكلئوگرافي دارد. دامنه SP و AP نيز به نزديكي الكترود به حون بستگي دارد. با نزديك تر شدن الكترود ثبات به پرومونتواري، دامنه AP به صورت نسبي بيشتر از دامنه SP افزايش مي يابد.

بيش از 25 سال است كه محققين كاربرد الكترود extratympanic در تشخيص بيماري منيير را مورد بحث قرار داده اند. طرح هاي متفاوتي براي محكم كردن الكترود در كانال گوش خارجي ارائه گرديده اند. بعضي از اين روش ها، بواقع تا حدي تهاجمي هستند، و با جايگذاري يك الكترود سوزني از طريق زيرپوستي در ديواره كانال گوش خارجي، انجام مي شوند. روش هاي جايگذاري الكترود ديگري كه توسط محققين به عنوان extratympanic توصيف شده اند، شامل جايگذاري الكترود در آنولوس پرده صماخي است به جاي اينكه به صورت جانبي در كانال گوش قرار بگيرد.

الكترودهاي اكسترا تيمپانيك غيرتهاجمي هستند و نسبتا به آساني به كار گرفته مي شوند، از اين روست كه Tiptrode عموميت كلينيكي دارد.

اين دو ويژگي، براي اديولوژيست هاي كه الكتروكاكلئوگرافي را براي بيماران مينيري انجام مي دهند جذابيت دارند. در هر صورت هنگاميكه الكترود اكستراتمپانيك، با الكترود TT و TM مقايسه شود، مزيت روش غيرتهاجمي بواسطه نقاط ضعف قابل توجه تحت تاثير قرار مي گيرد.

Gorga و همكاران، آستانه‌هاي ABR و رفتاري را براي محرك تن‌برست 2000 هرتز، (با زمان خيز/ افت 0.5 ميلي‌ثانيه) با ديرش از 1 تا 2/5 ميلي ثانيه برآورد كردند. آنها نشان دادند كه ديرش محرك، به آستانة ABR در افراد با شنوايي طبيعي و افراد با اختلال شنوايي تاثير نمي‌گذارد، در حاليكه آستانه‌هاي رفتاري، كاهش يافتند (بهتر شدند).

آستانه‌هاي رفتاري به ازاي هر de Cade از زمان، در افراد نرمال 10 تا 12 دسي‌بل بهتر شدند. افراد مبتلا به اختلال شنوايي حسي عصبي تغيير كمتري را در آستانه‌هاي رفتاري توام با افزايش ديرش محرك، نشان دادند (5 دسي‌بل بازار هر decade از زمان). يافته‌هاي اين مطالعه، با داده‌هاي سايكو فيزيكي در مورد يكپارچگي زمان، تطابق داشتند.

در مطالعة ديگر در مورد ديرش كليك در ABR كه در افراد طبيعي باتری سمعک ویدکس انجام شد، Boyd , Beattie (1984) زمان نهفتگي موج I و موج III و موج V را در ديرش‌هاي 25، 50، 100 و 400 , 200، ميكروثانيه، آناليز كردند. آنها تفاوت در زمان نهفتگي از 25 تا 100 ميكروثانيه ملاحظه نكردند، اما زمان نهفتگي با افزايش ديرش از 100 تا 200 ميكروثانيه، در حدود 1/0 ميلي ثانيه افزايش يافت و با افزايش ديرش از 100 تا 400 ميكروثانيه زمان نهفتگي 0.20 ميلي ثانيه افزايش يافت. قابل توجه اينكه فاصلة بين محرك در نرخ سيگنال كليك/ثانيه 10.1 تقريباً 100 ميلي ثانيه بود و زمان ريكاوري كافي وجود داشت. محرك با ديرش طولاني‌تر، (200 تا 400 ميكروثانيه) انرژي طيفي كمتري در اطراف 4700 هرتز داشت كه ممكن است به تفاوت‌هاي زمان نهفتگي جزئي برگردد. ديرش محرك و دامنة طيف به صورت سيستماتيك با هم ارتباط دارند. اگرچه كليك طيف وسيعي دارد، در فركانسهاي معيني، انرژي كاهش يافته‌اي وجود دارد. همانطور كه Gorga و (1989) Thoronton اشاره مي‌كنند، اين نقاط انرژي كاهش يافته (يا صفرها) در فركانسهايي برابر با مضارب صحيح 1 تقسيم به ديرش رخ مي‌دهند. مثلاً در يك كليك 100 ميكروثانيه‌اي انرژي كاهش يافته، هر 10000 هرتز رخ مي‌دهد و براي كليك 200 ميلي‌ثانيه‌اي، انرژي كاهش يافته هر 5000 هرتز رخ مي‌دهد. (1984) Body , Beatlie دريافتند كه تاثيرات زمان نهفتگي كه به صورت بارز وابسته به ديرش هستند، حتي اگر اندك، با ديگر عوامل محرك، تركيب خواهند شد. ديرش 100 ميكروثانيه، توصيه گرديد زيرا در ديرش‌هاي كوتاهتر، شدت محرك براساس dBHL كاهش يافت (تا 13 dB در 25 ميكروثانيه) بنابراين ماكزيمم شدت موثر در ارزيابي كلينيكي كاهش مي‌يابد.

در نرخ‌هاي بالاتر، دامنة موج V، معمولاً به صورت تيپيك، در حدود 10 تا 30 درصد نسبت به دامنة اوليه كاهش مي‌يابد، در حاليكه موج I تا حدود 50 درصد دامنة اوليه كاهش مي‌يابد. يك كاربرد كلينيكي اين مشاهدات اين است كه در برآورد آستانه، نرخ‌هاي تحريك بالاتر، اجازة جمع‌آوري مقادير افزونتري از داده‌ها را در كمترين زمان انجام تست مي‌دهد.

طولاني شدن زمان نهفتگي با نرخ‌هاي تحريك سريعتر، براي همة امواج رخ مي‌دهد، اما ممكن است اين پديده براي امواج ديرتر نسبت به امواج زودتر، مقداري بيشتر باشد. مثلاً از حدود 20 تا 80 كليك در ثانيه، تغيير زمان نهفتگي موج V معمولاً از 0.4 تا 0.6 ميلي ثانيه مورد انتظار است، اگرچه اين تغيير در افراد نرمال از حداقل 0.25 ميلي ثانيه تا بيش از 1 ميلي ثانيه گزارش شده است. به دليل اين تغيير پذيري، يك نقطة قطع براي سطح بالايي مقادير نرمال از مثلاً سه SD مي‌تواند يك تغيير به بزرگي 1 ميلي‌ثانيه يا بيشتر باشد. معدل مقدار تغيير زمان نهفتگي موج V توام با افزايش Rate به 80 بار در ثانيه، معادل تغيير زمان نهفتگي ايجاد شده از كاهش شدت تحريك به اندازة 15 تا 25 دسي‌بل است.

در بزرگسالان، تغييرات همراه با Rate، در موج V از شدت تحريك، مستقل هستند. خرید سمعک يعني، تغييرات زمان نهفتگي در نرخ‌هاي افزايش يافته براي سطوح شدت متفاوت، ثابت هستند.

شواهدي موجود است كه در همان گسترة Rate، زمان نهفتگي موج I از 0.4 تا 0.5 ميلي‌ثانيه تغيير مي‌كند، اگرچه ديگران هيچ تاثير Rate در موج I گزارش نكرده‌اند. مطابق نظر محققين ديگر، تاثير افزايش Rate از 5 سيگنال در ثانيه بر 90 سيگنال در ثانيه، روي زمان نهفتگي موج I، حدود 0.23 ميلي‌ثانيه است.

شايد وجود مشكل در تعيين توام با اطمينان موج I و تشخيص دقيق زمان نهفتگي آن، عامل تفاوتهاي نتايج اين تحقيق‌ها است. از آنجا كه اجزاي محيطي و مركزي ABR تاثير مشابهي از Rate، مي‌پذيرند لذا معمولاً زمان‌هاي نهفتگي بين موجي، در اثر عملكرد Rate، تغيير قابل توجهي نمي‌كنند.

اگرچه امواج I و V معمولاً در اثر افزايش Rate در افراد طبيعي، از بين نمي‌روند (ناواضح نمي‌شوند)، اما امواج IV , III , II ممكن است در سطوح بالاتر Rate مثلاً 80 تا 100 سيگنال در ثانيه ناواضح و غيرقابل تشخيص شوند يا اينكه اصلاً ناپديد گردند.

روش‌هاي مفيد براي برجسته‌تر كردن اين امواج در نرخ‌هاي پايين‌تر، نظير افزايش سطح شدت تحريك، يا استفاده از آرايش الكترودي جايگزين، در Rateهاي بالا نيز ارزشمند هستند. همانگونه كه در فصل 1 توضيح داده شد، زمانهاي نهفتگي امواج ABR (بعد از موج I)، محصول زمانهاي انتقال سيناپتيك و آكسوني هستند. البته ممكن است براي هر موج متوالي ABR سيناپس‌هاي بيشتري درگير باشد. (مثلا II و III و V , IV).

بهرحال، وجود تداخل دو گوشي در ABR مورد مناقشه است، تفاضل موج اشتقاقي (summed monaural) از موج دو گوشي واقعي، مي‌بايست اگر تفاوتي بين اين دو نباشد اساساً يك خط صاف ايجاد كند كه اين خط صاف همان ولتاژ صفر به ازاي زمان خواهد بود.

تفاوتهاي بين داده‌هاي دو گوشي اشتقاقي يا پيش‌بيني شده و داده‌هاي دو گوشي واقعي شامل دامنة موج V كوچكتر و زمان نهفتگي كمتر در موج دو گوشي واقعي نسبت به موج دو گوشي پيش‌بيني شده مي‌باشد. همانگونه كه در شكل 7-6 مشاهده مي‌كنيد، اين فرآيند تفاضلي معمولاً به يك خط صاف منتهي نمي‌شود. بلكه در عوض، موج ديگري با جزئي كه از نظر مقدار زمان نهفتگي در محدودة موج V قرار دارد، توليد مي‌شود كه موج BD ناميده مي‌شود (Binaural Difference) گفته مي‌شود، اين جزء (BD)، بازتاب دهندة تداخل دو گوشي است.

موج BD معمولاً از دو قلة مثبت P2 , P1 و دو قلة منفي N1 , N2  در نمایندگی سمعک سونیک محدودة 4 تا 6 ميلي‌ثانيه تشكيل شده است، كه فاصلة آن با موج V، 1 ميلي ثانيه است.

قلة بزرگتر (منفي) معمولاً با زمان نهفتگي اندكي بيشتر از موج V، ثبت مي‌شود. دامنة قلة BD، خيلي اندك است، معمولاً بيشتر از 10 تا 20 درصد دامنة موج V نيست. (يعني 0.25 تا 0.05 ميكروولت). تداخل دو گوشي، براي سه موج اول ABR، (III , II , I) مشاهده نمي‌شود، شاهد اين ادعا، خط صاف در منطقة اولية موج BD است.

موج BD، علاقة بيشتري را نسبت به آناليز سادة امواج دو گوشي و يك گوشي، برانگيخته است، زيرا به نظر مي‌رسد كه شاهد كلينيكي براي تداخل دو گوشي باشد كه فعاليت انتخابي نرون‌هاي ساقة مغز را در تحريك دو گوشي، منعكس مي‌كند. هدف غائي اين مطالعات، توسعة يك شاخص الكتروفيزيولوژيك براي بررسي فرآيندهاي (دو گوشي)، نظير لوكاليزاسيون، لتراليزاسيون، و fusion است. يك مزيت اضافي كلينيكي در اين روش مي‌تواند ارائه اطلاعات دقيق در مورد خاستگاه برخي پاتولوژيهاي معين CNS باشد.

برخلاف اين گزارش‌هاي جامع در حمايت از BD به عنوان يك يافتة ABR ويژه، گزارش‌هاي كلينيكي ديگري نيز وجود دارند كه بيان مي‌كنند، كه تداخل دو گوشي در بهترين حالت، خيلي اندك است. اين اطلاعات بيان مي‌كنند كه BD اغلب حتي در افراد طبيعي، ثبت نمي‌شود. حتي هنگاميكه وجود دارد، ممكن است ناشي از عوامل مغشوش كننده در ثبت ABR باشد، عواملي نظير، تغييرات اندازه‌گيري آرام در امواج يك گوشي و دو گوشي، عبور انرژي آكوستيكي(Crossove) در سطوح شدتي بالا، تفاوتهاي سهوي در سطح شدت موثر براي تحريك يك گوشي در مقابل دو گوشي، يا غير قرينگي خيلي اندك در سطح ساقة مغز براي راست و چپ.

فاصله موج I تا II، يك شاخص پاسخ ارزشمند در ارزيابي ضايعات محتمل عصب هشتم به شمار مي رود. متاسفانه به واسطه عدم ثبات موج II در ثبت هاي مرسوم ABR، ارزش كلينيكي اين يافته با محدوديت مواجه است.

يك نقطه ضعف محتمل، در اين روش، دامنه نسبتا كوچكتر خرید سمعک و تغييرپذيري بيشتر در زمان نهفتگي موج I در ثبت غيرجمجمه اي (در مقابل آرايش الكترودي مرسوم) است.

آرايش الكترودي ورتكس (يا پيشاني) به غير جمجمه اي براي ثبت كلينيكي ABR توسط نروفيزيولوژيستهاي شنوايي مورد توصيه و پشتيباني است.

استفاده از الكترود ثبات inverting غيرجمجمه اي، در صورتيكه امواج ABR غيرطبيعي، كه با الكترودهاي سطحي ثبت شده اند، با اهداف نروياگنوستيك نظير تعيين محل ضايعه مورد آناليز و تفسير قرار گيرند، قطعي تر مي شود.

ثبت غيرجمجمه اي far-field ABR سازگاري بيشتري با ثبت هاي داخل جمجمه اي (near-field) كه به منظور تعيين خاستگاه امواج انجام مي شود دارد. تفاوتهاي بارزي بين امواج ABR ثبت شده با الكترودهاي سطحي در آرايش الكترودي مرسوم در مقابل آرايش الكترودي داخل جمجمه اي كه جايگاه غيرجمجمه اي را مرجع قرار مي دهد، وجود دارد.

ثبت هاي غيرجمجمه اي را مي بايست به صورت روتين براي تعيين، دقيق و مطمئن اجزاء ABR در ارزيابي كلينيكي به دلايلي كه تاكنون ذكر شده و در ادامه نيز خواهد آمد، مورد استفاده قرار داد.

يك سوال منطقي در اين مقطع آن است كه الكترود غيرجمجمه اي را بايد كجا قرار داد. جاهاي معمول عبارتند از، پشت گردن، در هر سوي گردن، و روي قفسه سينه (توراكس) بخصوص در منطقه جناغ (Sternum). در بين اين سه مكان، به نظر مي رسد كه قفسه سينه (توراكس) در رابطه با فعاليت نوروفيزيولوژيك داخل جمجمه اي، كمترين فعاليت را داشته باشند. مشكل عمده با جايگذاري الكترود، در هر كجاي، سينه يا شانه، تداخل الكتريكي با قلب است (EKG). دامنه فعاليت الكتروفيزيولوژيك قلب، بسيار بيشتر از AER است و در طيف پايين تر AER رخ مي دهد. لذا نمي توان آن را به صورت موثري كرد، بدون اينكه پاسخ هاي شنوايي، متاثر شوند.

راه حل اين مشكل تكنيكي، يك مرجع غيرجمجمه اي بالانس شده است، كه در آن دو الكترود يكي روي clavicle و ديگري درست در پشت آن روي scapula بر هم متصل مي شوند. اين آرايش الكترود مرجع sterno-vertebral متوازن، توسط Stephenson و Gibbs (1951) معرفي شد و بعدا توسط Lehtonen و Koivikko (1971) توصيف شد.

هر الكترود در يك جفت، EKG را (قلب بين اين دو الكترود واقع شده است) به صورت خارج از فاز از الكترود ديگر، ثبت مي كند و در نتيجه EKG حذف مي شود. و با ثبت AER تداخل نمي‌كند. الكترودهاي غيرجمجمه اي همچنين در معرض ثبت فعاليت ميوژنيك گروههاي عضلاني بزرگ هستند و لذا از كارآمدي – CMR – مي كاهند.

علي رغم استدلال هاي پيش گفته براي در نظر گرفتن مكان الكترود inverting غيرجمجمه اي يك موج ABR واضح با اجزاء اصلي در سطح شدتي بالا براي اغلب افراد طبيعي و برخي از بيماران با آرايش الكترودي مرسوم ثبت مي شود.

این نتایج بیان می کنند که نواک تن های خالص توسط مکانیسم های مختلفی برای مقیاس های بالاتر و پایین تر از 5کیلوهرتز تعیین می شود، بویژه توسط مکانیسم زمانی در فرکانس های پایین تر و مکانیسم مکانی برای فرکانس های بالاتر. به نظر میرسد که بعد ادراکی ارتفاع تن در تمام محدوده ی قابل شنیدن ادامه دارد اما کرومای تن در فرکانس پایین تر از 5 کیلوهرتز اتفاق می افتد. فواصل موسیقیایی تنها در صورتی قابل درک هستند که فرکانس این تن ها در محدوده ای باشند که اطلاعات زمانی قابل دسترسی باشد. 

تاثیر سطح در نواک

نواک یک تن خالص در درجه ی اول توسط فرکانس آن تعیین می شود. با این حال، سطح صدا سمعک یونیترون نیز نقش کوچکی در این زمینه ایفا می کند. به طور متوسط، نواک تن های که فرکانس های کمتر از 2 کیلوهرتز دارند با افزایش سطح کاهش پیدا می کنند درحالیکه نوام تن هایی که فرکانس های بالاتر از 4 کیلوهرتز دارند با افزایش سطح افزایش می یابند. یافته های اولیه ی استیونز نشان داد که سطح صدا تاثیرات زیادی روی نواک دارد اما یافته های دیگر عموما تاثیرات کمتری را نشان می دهند. برای تن هایی با فرکانس های بین 1 تا 2 کیلوهرتز، تغییرات در نواک با سطح کمتر از 1 درصد است. برای تن هایی که فرکانس های بالا و پایینی دارند، تغییرات ممکن است بزرگتر باشند (تا 5 درصد) . همچنین تفاوت های قابل توجه فردی هم در اندازه ی تغییرات سطح نواک و هم در جهت این تغییرات وجود دارد.

درک نواک تن های پیچیده

پدیده ی اساس گمشده

به طور کلی برای تن های پیچیده، نواک با موقعیت حداکثر برانگیختگی در پرده ی اصلی تطابق ندارد. برای مثال در نظر بگیرید که صدایی شامل تکانه های کوچکی است که در هر ثانیه 200 بار اتفاق می افتند. این صدا شامل هارمونیک هایی است که فرکانس های مضرب 200 را دارد (200، 400، 600، . ). هامونیک 200 هرتزی فرکانس اساسی نامیده می شود. این صدا دارای نواک پایینی است که به عنصر اصلی آن بسیار نزدیک است (200 هرتز) و کیفیت صدای آن مثل صدای زنگ به نظر می رسد. 

با این حال، اگر این صدا برای اینکه عنصر اساسی آن برداشته شود، مورد فیلتر قرار بگیرد، نواک تغییر نمی کند و تنها نتیجه ی این کار تغییری جزئی در کیفیت صدا است. این پدیده را اساس گمشده می گویند. به طور قطع، تمامی هارمونیک ها به جز گروه کوچکی از فرکانس های میانی میتوانند حذف شوند و نواک پایین ثابت باقی می ماند اگرچه کیفیت صدا به طور قابل توجهی تغییر می کند.

اسکاتن نواک پایین که همراه با گروهی از هامونیک های بالا است را "نواک باقی مانده" می نامد. اسامی دیگری برای توصیف این نواک استفاده می شود مثل نواک دوره ای، نواک مجازی، و نواک پایین. اصطلاح نواک پایین در این جا مورد استفاده قرار میگیرد. اسکاتن بیان می کند که شنیدن تغییری که با برداشت عنصر اساسی ایجاد شده ممکن است و سپس نحوه ی این کار را توضیح می دهد. در واقع، زمانی که عنصر اساسی وجود داشته باشد، می توان آن را به صورت صدایی مجزا شنید. نواک این عنصر تقریبا برابر است با نواک کل صدا. بنابراین، حضور یا عدد حضور عنصر اساسی تاثیر زیادی روی نواک کل صدا ندارد.

دو تن که فرکانس هایشان به فاصله ی یک اکتاو تفاوت دارند (به عنوان مثال، یکی دو برابر فرکانس دیگری را دارد) مشابه به نظر می رسند. انتظار می رود که آنها در از نظر موسیقیایی نام یکسانی داشته باشند. این کار سمعک ویدکس باعث شده است که نظریه پردازان نشان دهند که نواک صوتی دارای حداقل دو بعد است. یکی از جنبه های آن به طور یکنواخت به فرکانس مربوط است (برای تن خالص) که ارتفان تن هم به آن گفته می شود. دیگری مربوط به طبقه ی نواک (یعنی اسم نت) است که به آن کرومای تن می گویند. برای مثال، دو فرکانس سینوسی 220 و 440 هرتزی کرومای تن یکسانی دارند ( در مقیاس موسیقیایی هر دوی آنها A نام دارند) اما چون به اندازه ی یک اکتاو از هم فاصله دارند، ارتفاع تن مختلفی دارند.

اگر افراد مورد آزمون در معرض تن خالص یک فرکانس قرار بگیرند ، f1، و از آنها خواسته شود که فرکانس را تنظیم کنند، f2 تن دوم تا این صوت به اندازه ی یک اکتاو نواک بالاتری داشته باشد، معمولا f2 را دوبرابر f1 تنظیم می کنند. اما، وقتی f1 بالای 2.5 کیلوهرتز باشد و f2 بالای 5 کیلوهرتز، تطابق اکتاو بسیار نامنظم می شود. به نظر میرسد که فاصله ی موسیقیایی یک اکتاو تنها در صورتی قابل درک است که هر دو اکتاو پایین تر از 5 کیلوهرتز باشند.

سایر ویژگی ها برای درک نواک نیز بالاتر از 5 کیلوهرتز تغییر پیدا می کنند. مجموعه ای از تن های خالص بالای 5 کیلوهرتز ملودی دلنشینی تولید نمی کنند. ممکن است بشنویم که نواک هنگامی که فرکانس تغییر می کند، عوض می شود اما فواصل موسیقیایی به طور مشخص قابل شنیدن نیستند. به علاوه، شنوندگانی که تخصصی نواک ها را می شنوند( قادرند بدون مراجعه به نت های دیگر، اسمی برای هر نت تعیین کنند) غالبا نمی توانند نت های بالای 4-5 کیلوهرتزی را نامگذاری کنند.

نسبت FMDL/ERBN در سراسر فرکانس مرکزی هنگامی که میزان مدلاسیون خیلی پایین باشد،  ثابت نیست. (حدود 2 هرتز است) اما با افزایش فرکانس این نسبت نیز بیشتر می شود. برای فرکانس های مرکزی پایین تر، FMDL ها برای مدلاسیون 2 هرتزی کوچکتر از مدلاسیون 10 هرتزی است که برای فرکانس های حامل بالاتر (بیشتر از 4 کیلوهرتز) برعکس این امر مصداق دارد. بنابراین، برای میزان مدلاسیون 2 هرتز، توافق بین DLF ها و FMDL ها بهتر از میزان 10 هرتزی است اما اختلاف همچنان باقی است. برای میزان بسیار پایین مدلاسیون، فرکانس ممکن است توسط تغییرات فاز قفل به فرکانس حامل که در طول زمان اتفاق می افتد، سمعک نامرئی  قابل تشخیص باشد. به عبارت دیگر، این فرکانس در فواصل زمانی کوتاه، با استفاده از اطلاعات فاز قفل، و تغییرات در فرکانس تخمینی، حضور فرکانس مدلاسیون را نشان می دهند. مور و سک پیشنهاد کردند که مکانیسم رمزگشایی اطلاعات فاز قفل خیلی کند است و باید برای انجام این کار از صدا نمونه برداری شود تا فرکانس آن تخمین زده شود. بنابراین، نمی تواند تغییرات سریع فرکانس را دنبال کند و نقش کمتری برای میزان مدلاسیون ایفا می کند.

به طور خلاصه، اندازه گیری های پردازش فرکانس با این ایده که DLF ها و FMDL ها برای مدلاسیون های کم با اطلاعات زمانی فرکانس های 4 تا 5 کیلوهرتز تعیین می شود، همخوانی دارد. دقت فاز قفل در فرکانس های بالای یک تا دو کیلوهرتز کاهش می یابد و در فرکانس بالای 5 کیلوهرتز چنین فازی وجود ندارد. این امر می تواند توضیح بدهد که چرا DLF ها در فرکانس های بالا به طور قابل توجهی افزایش می یابند. FMDL ها برای میزان مدلاسیون متوسط به بالا ممک است توسط مکانیسم مکانی قابل تعیین باشد یعنی با تشخیص تغییرات در الگوی بر انگیختگی. این مکانیسم ممکن است برای DLF ها و FMDL ها در مدلاسیون های کم  هنگامی که فرکانس مرکزی بیشتر از 5 کیلوهرتز است نیز جواب دهد.

ادراک فواصل موسیقی

اگر اطلاعات زمانی در تعیین نواک تن های خالص نقشی ایفا می کنند، پس می توان انتظار داشت که تغییران در ادراک  در فرکانس های بالای 5 کیلوهرتز رخ می دهد و در این حالت، فاز قفل اتفاق نمی افتد. دو جنبه از ادراک، درک فواصل موسیقی و درک ملودی، همانطور که انتظار می رود تغییر می یابند.

تلاش برای یافتن سمعکی که پاسخ آن با منحنی پاسخ صحیح یا یک خانواده از منحنی های پاسخ در سطوح مختلف جور باشد، یک وظیفه مشکل است.

بعضی پارامتر های مناسب برای استفاده هنگامی که در حال جستجو برای سمعکی که با نسخه شما منطبق باشد، هستید شامل موارد زیر است:

قله ی بهره : اگر شما قصد تنظیم سمعک  BTE غیر قابل انعطاف را دارید، قله ی بهره احتمالا در 1 یا 2 Khz است. برای یک سمعک ITE غیر قابل انعطاف قله ی بهره احتمالا نزدیک به 2khz است. برای سمعک ITC یا CIC  غیر قابل انعطاف قله ی بهره احتمالا نزدیک 3 khz است. بنابراین برای انتخاب یک سمعک با بهره ی مناسب، نیاز به داشتن target بهره ی کوپلر تنها در یک یا دو تا از فرکانس های پیشنهاد شده ضروری است.

قله ی OSPL 90 : معمولا OSPL 90  در فرکانس مشابه همان Peak Value را دارد نمایندگی سمعک اتیکن  زمانیکه  بهره اش همان Peak Value  را داشته باشد.

شیب بهره: اغلب تفاوت بین قله ی بهره و بهره  در فرکانس 500 Hz به شیب بهره بر می گردد. شیب بهره اغلب در مشخصات کاتالوگ سمعک نشان داده می شود.

میزان تراکم: اگر قصد دارید از سمعکی با یک سیگنال کانال استفاده کنید، علاوه بر K-Amp نیاز به میزان فشردگی تنها در یک سیگنال فرکانسی خواهید داشت .

برای یک سمعک دو کاناله احتمالا مناسب است که از فرکانس هایی از رنج 500 Hz تا 3 KHz استفاده کنید. چون این فرکانس ها احتمالا برای هر انتخاب  قابل قبول در فرکانس Cross شده، داخل دو کانال متفاوت می شوند.

گام 6: پروفایل قالب مجرای صوتی در سمعک های پشت گوشی را مورد بازبینی قرار دهید.

اکنون می توانید یک سمعک انتخاب نمائید. شما عملکرد کوپلر را می دانید، بنابراین می توانید آن را با عملکردکوپلر مورد نیاز مقایسه کنید. اگر پروفایل قالب مجرای صوتی که شما در مرحله 2 فرض نمودید، ناشی از بهره تجویزی کوپلر در 4khzبالاتر از سمعکی باشد که بتواند تحویل دهد، یک شیپور بزرگتر اگر در قالب فیت شود، بایستی استفاده گردد.

زمانی که این تصمیم را اتخاذ نمودید، مهم است که به شیب تجویز و شیب بهره کوپلر واقعی در اکتاوهای 2 تا 4 کیلوهرتز نگاه کنید، به نسبت آنکه بهره ی 4khz جدا شده است.اگر بهره در بقیه فرکانس ها، 10dB بالاتر باشد، دستیابی به بهره هدف در 4khz قابل قبول نمی باشد. با شیوع خیلی کم، سمعک انتخاب شده در فرکانس 4khz نسبت به 2khz  بهره خیلی زیادی خواهد داشت. اگر چنین بود، یک قالب مجرای صوتی ضخیم را انتخاب نمائید و یا حتی یک قالب مجرای صوتیتنگ (سَوند بور=Sound bore  ) را می توانید انتخاب نمائید. مرحله 4 بخش 507 جزئیات بیشتری دارد.

دکمهبرنامهوسوییچها:

دکمههايبرنامه،سوییچهایادیگرکنترلهايسمعکرامعاینهکنید. دکمههاوسوییچهاباید

بهراحتیحرکتکنند. بهدنبالوجودآشغالهایاخوردگیهاياطرافکنترلهابگردید. یک

بروسکوچکاکثرآشغالهایاکثیفیهاراخارجخواهدکردواستفادهازپاكکنندههابادقتمیتوانددکمههايسفتشدهراسستکند. درطولچکشنیداري،بهاینکهدکمههایاسوییچهابهدرستیکارمیکنندگوشکنید.

باتري،درباتريواتصالات:

اتصالاتباتريبایدبهطورراحتبهباتريبچسبند،نهخیلیسفتومحکم. بهدنبالخراشروي

باتريناشیازاتصالاتمحکمبگردید سمعک اتیکن. درباتري ITEبایدبهنرمیبازشودونبایدخیلیسفتیاشلخیلیباشد. شکستگییاتركرويپلاستیکیادرباتريراچککنید. لولهيدرباتري

راحتمیشکندوبهتعویض نیازدارد. باکمیتمرینبهراحتیمیتواندرباتريراتعویض کرد.اگرچهبایدمراقببودکهدرتعویض شدهبدرستیبهکاررفتهباشد.دربرخیکمپانیهايسمعکدارايدرهايدستراستودستچپاستکهنمیتوانآنراجابجاکرد. درباترينیزممکناستازمدلیبهمدلدیگردرهمانکمپانیتغییرکند. اگرشکدارید،درباتريموردنیازرابراساسشمارهسریالسمعکسفارشدهید. وقتیدرباتريراجابجایاخارجمیکنید،مراقبباشیدکهسوزنلولاراآسیبنرسانید. اگرسوزنلولايفيشکستهاستیاازجادرآمدهاست، سمعکرابایدبرايتعمیربه